應用rLMC評分預測急性大腦中動脈M1段或頸內動脈閉塞卒中患者臨床預后

陳忠軍，　孫　強，　孫　威，　于曉玲，　楊　穎

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應用rLMC評分預測急性大腦中動脈M1段或頸內動脈閉塞卒中患者臨床預后

陳忠軍，孫強，孫威，于曉玲，楊穎

目的通過基于CTA評價的區域軟腦膜評分(rLMC)評估大腦中動脈M1段或頸內動脈閉塞缺血性卒中患者的二級腦側支循環開放水平，研究其與患者臨床表現及中期臨床預后的相關性。方法回顧性分析90例大腦中動脈M1段或頸內動脈閉塞急性缺血性卒中患者的臨床資料，均在發病9 h內行CTA檢查，依據rLMC評分分組，a組：rLMC評分0～10;b組：11～16;c組：17～20，在180 d mRS≤2認定為臨床結局良好。研究卒中患者軟腦膜側支循環代償與臨床預后的相關性。結果分析納入90例患者，擁有差的rLMC評分，共24例，約占26.7%，擁有中等的rLMC評分，共40例，約占44.4%；擁有良好的rLMC評分，共26例，約占28.9%。同時發現側支循環良好組的早期神經功能缺損程度更輕，早期神經功能恢復及中期臨床預后更好，差異均有統計學意義(P<0.01)。結論對于急性大腦中動脈M1段或頸內動脈閉塞缺血性卒中患者基于CTA的rLMC評分能夠有效預測早期神經功能缺損的改善及中期臨床預后。

側支循環；rLMC評分；急性缺血性卒中；臨床預后

急性缺血性卒中是嚴重危害我國人民健康的常見疾病，近年來越來越多的國外研究發現良好的側支循環可有效減少梗死容積、改善預后、降低復發風險[1～5]，快速準確完整的評估側支循環能為評估預后及個體化治療提供參考[6]，因此對卒中患者極具意義。國內相關研究較少，本研究主要應用CTA評價的區域軟腦膜評分(regional Leptomeningeal Score,rLMC)[3]對大腦中動脈M1段或頸內動脈閉塞的急性缺血性卒中患者早期側支循環進行量化評估，研究探討側支循環與卒中預后關系。

1　資料和方法

1.1研究對象篩選2014年-2015年就診急性前循環腦梗死病例，入選標準：發病4～9 h內；經多模式CT篩選存在新發頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞患者且未行靜脈溶栓等血管再通治療患者90例。男性60例，女性30例，年齡45～86歲，平均年齡(62.25±9.77)歲。

1.2臨床評估記錄患者基線血壓、血糖；基線、24 h、7 d NIHSS評分，行多模式CT，包括NECT、CTA、CTP等，記錄rLMC評分。rLMC評分(20分)是基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級(0分：未見；1分：較對側少；2分：等于或多于對側相應區域)，評估的區域包括：6個Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)區域(M1-6)及大腦前動脈區域和基底節區。外側軟腦膜動脈評分為0、2、4。本研究的臨床評分及rLMC評分為盲評，評估醫師均經過評估培訓。隨訪患者在發病后180 d綜合生活能力[改良Rankin評分(mRS)，0～5]。

1.3分組依據rLMC評分進行分組，A組：rLMC評分0～10分；B組：11～16分；C組：17～20分。

1.4統計學處理數據經SPSS 17.0統計軟件處理，均數的比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05差異有統計學意義，P<0.01差異有顯著統計學意義。

2　結　果

2.1一般情況研究納入90例患者,其中A組(0～10分)：共24例(4.79±2.38)，約占26.7%；B組(11～16分)：共40例(13.8±1.76)，約占44.4%；C組(17～20分)：共26例(17.85±1.05)，約占28.9%。

2.2rLMC評分與基線神經功能缺損基線NIHSS評分A組：23.46±3.30；B組：14.73±2.55；C組：9.19±3.45。3組基線NIHSS評分比較，擁有良好rLMC評分患者，發病時的早期NIHSS評分越低，提示側支循環良好組在早期神經功能缺損程度更輕，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3rLMC評分與早期神經功能缺損7 d NIHSS評分比較，其中A組有6例7 d內死亡，不計入統計。7 d NIHSS評分A組：26.67±4.40；B組：14.05±3.17；C組：5.56±2.92。擁有良好rLMC評分患者，7 d NIHSS評分值越低，提示側支循環良好組在7 d時神經功能缺損程度較輕。差異有統計學意義(P<0.01)。此外，與基線NIHSS比較：A組7 d NIHSS評分增加，差異有統計學意義(P<0.01)，提示病情惡化；B組差異無統計學意義；C組7 d NIHSS評分減少，差異有有統計學意義(P<0.01)，提示病情明顯改善(見圖1)。rLMC評分對軟腦膜側支代償進行評估發現，rLMC評分與早期神經功能缺損程度及癥狀改善密切相關。

2.4rLMC評分與中期臨床預后3組180 d mRS評分比較，其中A組有6例7 d內死亡，不計入統計。180 d mRS評分A組：5.00±0.00；B組：3.68±1.21；C組：1.77±0.91。擁有良好rLMC評分患者，180 d mRS評分值越低，提示側支循環良好組更容易獲得更好的中期臨床預后，差異有統計學意義(P<0.01)。

A組內基線與7 d NIHSS評分比較，P<0.01；C組內基線與7 d NIHSS評分比較，P<0.01

圖13組的基線及7 d NIHSS評分

3　討　論

腦側支循環是指當大腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管(側支或新形成的血管吻合)到達缺血區，從而使缺血腦組織得到不同程度的灌注代償[4]。良好的側支循環可以有效的限制梗死核心的擴大，決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素[7～9]。人類側支循環代償一般通過三級側支途徑來建立，但在部分急性大腦中動脈閉塞和部分頸內動脈閉塞的患者一級側支循環不能起到代償供血作用，而三級側支代償能力有限，且因血管新生，需數天才能建立，以軟腦膜吻合枝為主的二級側支循環的建立變得至關重要。

CTA是評估二級側支循環的常用方法，CTA原始圖像可獲得側支循環的有價值信息，且有研究表明與原始圖像相比CTA后處理圖像能提供更多信息[10]。國外研究發現在急性前循環閉塞的患者中，側支循環(應用CTA評價的rLMC)與90 d功能預后密切相關，側支循環越好結局越好[4]。我們的研究發現擁有差的rLMC評分約占26.7%；擁有中等的rLMC評分約占44.4%；擁有良好的rLMC評分約占28.9%，與國外相關研究類似。我們也發現基線時rLMC評分與患者早期影像學表現、早期神經功能缺損程度、早期癥狀改善及中期臨床預后密切相關。研究提示可能對于黃種人群側支循環狀態同樣是強有效的獨立的臨床預后預測因素[11]，但需更大樣本量的研究證實。

本組患者均因超靜脈溶栓4.5 h時間窗而未行血管再通治療，然而最近一系列研究公布一致性結果，在特殊篩選的AIS患者中，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益，使這部分患者血管再通治療開始時間窗延長為6 h[10～14]。依照新的研究結果，結合本組研究提示經多模式CT評估閉塞血管及側支循環后部分超靜脈溶栓時間窗患者存在血管內治療可能，從而使更多的患者從血管再通治療中獲益。對于急性缺血性卒中特別是大血管閉塞患者來說側支循環狀態是決定其影像學結果和臨床結局重要的因素。基于CTA的rLMC評分簡單易行，能夠有效判斷預后，并對個體化治療提供參考信息，相對于DSA的有創性、高費用、臨床使用率低等缺點，CTA對于評估急性缺血性卒中側支循環可能是更具可操作性的更為現實的選擇。

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Regional leptomeningeal score on CT angiography predicts clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion

CHENZhongJun,SUNQiang,SUNWei,etal.

(DepartmentofNeurology,Thirdpeople’sHospital,ofDalianCity,Dalian116033,China)

ObjectiveThrough the rLMC assess the collateral circulation after acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion.Assess the correlation of the collateral circulation and clinical outcomes.MethodsWe selected 90 cases of patients with acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion,CTA within 9 hours,a:rLMC scores(0～10)、b:rLMC scores(11～16)、c:rLMC scores (17～20).Good clinical outcome was defined as mRS≤2 at 180 days.Assess the correlation of the collateral circulation and clinical outcomes.ResultsThe analysis included 90 patients:28.9% had a good(17～20).44.4% had.a medium(11～16) and 26.7% had a poor (0～10)rLMC score.We also found that good collateral circulation can lead lighter early nerve function defect degree,better early neural functional recovery and better clinical outcomes,the difference had statistical significance (P<0.01).ConclusionRegional leptomeningeal score on CT angiography is a strong marker for predicting clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke and M1 middle cerebral artery or intracranial internal carotid artery occlusion.

Collateral circulation;Regional leptomeningeal score：Acute ischemic stroke;clinical Outcome

1003-2754(2016)08-0732-03

2016-06-13；

2016-08-03

大連市衛計委科研項目(No.2014-43)

(大連市第三人民醫院神經內科，遼寧 大連 116033；陳忠軍現在大連市中心醫院神經內科，遼寧 大連 116033)

孫強，E-mail：1981qiang@163.com

R743.3

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