促甲狀腺激素垂體瘤1例

吳宸煒，周心禾，鄭文文，張杭，鄭超

患者，女，50歲，因“肢體抖動10余年，心悸1個月”入院。患者于2009年無明顯誘因出現肢體抖動，伴易饑多食，怕熱多汗，煩躁易怒，于外院診斷為“甲狀腺功能亢進”，抗甲狀腺功能亢進藥物治療1年后自覺無明顯改善，自行停藥。10年來多次于外院就診，抗甲狀腺功能亢進藥物治療均無明顯改善。1個月前患者活動后胸悶心悸、頭暈頭痛、怕熱出汗、煩躁易怒，至我院查血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3) >20.00 pg/ml，血清游離甲狀腺素(FT4) 8.70 ng/dl，促甲狀腺激素(TSH) 5.979 μIU/ml，促甲狀腺素受體抗體(TRAB)<0.30 IU/L；甲狀腺SPECT示甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺攝碘率示甲狀腺攝碘功能增高，擬“甲狀腺功能亢進”收入院。查體：雙眼輕度外突，結膜無充血水腫，雙眼能閉合，無上視、下視活動障礙，無輻輳不良。雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，質地中等，未聞及血管雜音，無硬結、壓痛。余無特殊。入院后測激素水平：TSH 4.833 μIU/ml，FT3>20.00 pg/ml，FT47.66 ng/dl。后行奧曲肽抑制試驗示血TSH、FT3及FT4較前下降，垂體MR增強示垂體下陷伴垂體前葉右側份異常信號(圖1)，后轉至外科行經鼻垂體切除術。術后病理活檢示：促甲狀腺激素垂體瘤(TSH瘤)，CK(+)，CAM5.2(+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，Ki-67(2%+)，EMA(-)，P53(少量+)，NSE(+)。術后患者FT3及FT4水平恢復正常，但出現垂體功能減退，予波尼松龍、去氨加壓素替代治療。術后2個月隨訪時FT3(5.55 pg/ml)及FT4(2.18 ng/dl)水平升高，仍需密切隨訪觀察術后發生甲狀腺功能亢進或僅僅是甲狀腺炎所致暫時性FT3及FT4水平升高。

討 論TSH瘤是一種臨床上少見的功能性垂體腺瘤，占垂體腺瘤的1%～2%[1]，多為良性腫瘤。多數患者以甲狀腺毒癥為首發表現，常常被誤診為Graves病而接受不恰當的治療，但通過甲狀腺功能檢查結果即可鑒別。TSH瘤特點為中樞性甲狀腺功能亢進，即FT3、FT4升高而TSH未受抑制[2-3]，需進一步與甲狀腺激素不敏感綜合征(RTH)相鑒別以避免不恰當的治療。TSH瘤與RTH共同表現為FT3、FT4升高而TSH水平不受抑制，且兩者血TSH水平或FT3、FT4水平無明顯差異，無法通過激素水平的高低而區分[3]。TSH瘤患者多有甲狀腺功能亢進的臨床表現及體征，因其腫瘤細胞同時分泌血清糖蛋白激素α亞單位(α-GSU)，且分泌量大于TSH，故α-GSU、α-GSU/

冠狀位 矢狀位

注：垂體右側份稍大，垂體高約7 mm，右側鞍底稍下陷，可見大小約6 mm×3 mm條片狀無強化區

圖1 術前垂體MR增強表現

TSH比值升高，且性激素結合球蛋白(SHBG)水平升高。RTH為常染色體顯性遺傳性疾病，是甲狀腺激素受體β基因突變的結果。患者多有家族史，其血α-GSU、SHBG水平正常。TSH瘤的確診手段包括T3抑制試驗、TRH興奮試驗、奧曲肽抑制試驗及垂體MR。T3抑制試驗禁用于老年及伴心臟疾病患者，現多用TRH興奮試驗及奧曲肽抑制試驗。約96%的TSH瘤患者對TRH興奮試驗不敏感，而97%的RTH患者敏感[4]。幾乎所有TSH瘤患者應用生長抑素類似物后其FT3、FT4水平顯著下降。垂體MR發現垂體部位的改變也強烈支持TSH瘤的診斷。當奧曲肽抑制試驗陽性及垂體MR提示垂體部位腫物時即可診斷TSH瘤[3]。

TSH瘤的治療包括手術治療、藥物治療及放射治療。藥物治療包括生長抑素受體類似物、多巴胺激動劑，放射治療包括傳統二維放療及立體定向放射治療等。目前其一線治療為手術治療，40%～60%患者手術治療有效[4]。但因其臨床表現與Grave病類似，多數患者誤診為Graves病而接受抗甲狀腺藥物治療，約30%的患者接受過131I治療或甲狀腺切除術[3]。而TSH瘤患者接受這些治療方案后，腫瘤體積將增大，為手術完全切除腫瘤增加難度[2]。Beck-Peccoz等[5]報道在未經抗甲狀腺藥物治療的TSH瘤患者中34%為微腺瘤，而接受抗甲狀腺藥物治療后僅 19%為微腺瘤。因多數患者既往接受抗甲狀腺功能亢進治療，約80%的患者在確診TSH瘤時腺瘤表現為大腺瘤

或侵襲性腺瘤[2-3]，難以通過單純手術治療而痊愈，現多選擇手術治療輔以藥物或放射治療。目前已有報道將生長抑素類似物作為手術前后的輔助治療[6]。術前短期應用奧曲肽可抑制TSH分泌，使甲狀腺激素水平恢復正常，縮小患者腫瘤體積，且無明顯不良反應[7-8]，以減少手術風險，增加手術成功率，尤其是避免術后發生甲狀腺危象。Fujio等[9]曾報道患者因術前FT3、FT4未控制而導致術后出現甲狀腺危象。

手術治療的最常見并發癥是術后垂體功能減退。Gatto等[4]比較了性別、年齡及腫瘤大小相匹配的生長激素腺瘤患者與TSH瘤患者，發現TSH瘤患者術后垂體功能減退的幾率顯著高于生長激素腺瘤的患者。Kirkman等[10]評估了32例TSH瘤患者，術后垂體功能減退發生幾率高。患者術后平均隨訪時間約6.7年，16%患者需甲狀腺素替代治療，22%需睪酮替代治療，28%需氫化可的松替代治療，3%需去氨加壓素及3%需生長激素替代治療。考慮手術風險及術后并發癥，部分報道將生長抑素類似物作為TSH瘤的單一治療，患者隨訪過程中發現甲狀腺亢進癥狀緩解，血清TSH、FT3、FT4較前明顯下降、腫瘤體積縮小，且沒有因藥物不良反應而停藥。但是這類報道尚屬少數，同時由于昂貴的費用及長達數年的治療時間，生長抑素類似物尚無法替代手術作為TSH瘤的一線治療[11]。