慢性腎功能衰竭患者并發心血管疾病的危險因素及與蛋白質能量消耗狀態的相關性

依力米古麗·努爾買買提，帕熱旦木·托乎提，李玉芳，穆福娜依·艾爾肯，張麗

慢性腎功能衰竭(CRF)是臨床較為常見的一種臨床綜合征，由各種慢性腎臟疾病逐漸發展形成，隨著病情的進展，患者腎功能會緩慢的減退衰竭，又被臨床稱之為終末期腎病(ESRD)[1]。臨床研究顯示，CRF患者大都容易出現心血管疾病(CVD)，同時CVD的發生是影響CRF患者預后的重要因素，臨床主要以血管病變、瓣膜病變、缺血性心臟病、心臟功能障礙、心肌間質纖維化及左心室肥厚為主[2]。其中左心室肥厚發生率相對較高，同時，合并CVD的患者病死率是普通人群的15倍左右，是其預后不良的重要危險因素[3]。美國一項臨床研究顯示，對未行腎移植或透析治療的CRF患者隨訪，合并外周動脈疾病、腦卒中、心力衰竭及冠心病等心血管事件的患者占45%左右，同時隨著患者腎功能的減退，其心血管事件發生率隨之升高[4]。故臨床需要加強對CRF合并CVD患者認識，從而改善其預后情況。另外，臨床調查顯示，全球至少50%左右的終末期腎病患者并發蛋白質能量消耗(PEW)，對患者預后影響較大，增加其病死率和住院率[5]。萬傳玲等[6]研究顯示，慢性腎衰竭患者并發心血管疾病與PEW狀態存在一定相關性。故本研究分析慢性腎衰竭患者并發心血管疾病的危險因素及與經多頻生物電阻抗技術評估的PEW狀態的相關性，為其臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018年1月—2019年1月新疆醫科大學第一附屬醫院腎臟疾病中心血液透析一科收治的慢性腎衰竭患者220例作為研究對象，根據患者預后是否并發心血管疾病將其分為心血管并發癥組(n=96)和無心血管并發癥組(n=124)。2組患者在性別、年齡、BMI及原發性疾病等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①參考第9版《內科學》中關于腎衰竭的診斷標準[7]，參考國際腎營養和代謝學會制定的關于PEW的診斷標準[8]；②患者透析時間均在1個月以內，透析頻率為2次/周。(2)排除標準：①合并有急性感染性疾病或肝硬化者；②透析模式改變者；③合并嚴重多器官功能障礙、休克及膿毒血癥者；④妊娠、哺乳期患者；⑤依從性差，中途退出者。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 實驗室相關指標檢查：于入院后第2天清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心得到血清，冰箱-75℃條件下保存，待測。采用酶聯免疫吸附法測定血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、同型半胱氨酸(Hcy)、一氧化氮(NO)、內皮素-1(ET-1)、C反應蛋白(CRP)，試劑盒購于天津市天碩生物制品有限公司，操作方法按照說明書執行。血清肌酐(Scr)、Hb、血P及血Ca水平采用全自動生化分析儀(AU5800，貝克曼庫爾特)測定。采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)，過氧化物酶法測定血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3.2 PEW狀態相關指標評價[9]：采用BCM儀器(InBody S10，韓國拜斯倍斯)基于多頻生物電阻抗技術對受試者PEW狀態指標進行測定，并對其瘦體質量、肌肉質量、體脂及水負荷進行觀察記錄。患者容量狀態采用OH評定，OH<2 L為容量正常，OH≥2 L為容量超負荷。

2 結 果

2.1 2組實驗室相關指標比較 與無心血管并發癥組比較，心血管并發癥組患者血清cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、血糖明顯升高，LDL-C水平明顯降低(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者實驗室相關指標比較

2.2 2組PEW狀態指標比較 與無心血管并發癥組患者比較，心血管并發癥組患者瘦體質量、肌肉質量、體脂質量明顯降低，體脂比例及OH≥2 L/OH<2 L明顯升高(P<0.01)，見表3。

2.3 慢性腎衰竭患者并發心血管疾病的危險因素Logistic回歸分析 經多因素Logistic回歸分析顯示，cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、LDL-C及PEW發生率是慢性腎衰竭患者并發心血管疾病的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 慢性腎衰竭患者并發心血管疾病的 危險因素Logistic回歸分析

2.4 慢性腎衰竭患者并發心血管疾病與PEW狀態的相關性 經Pearson相關性分析顯示，慢性腎衰竭患者并發心血管疾病與瘦體質量、肌肉質量、體脂質量呈負相關(r=-0.653、-0.756、-0.569，P均<0.001)，與體脂比例及OH≥2 L/OH<2 L水平呈正相關(r=0.698、0.383，P<0.001、0.012)。

3 討 論

多項研究顯示，腎透析患者并發CVD的病理基礎主要有左心室肥厚及動脈粥樣硬化[10-11]。CRF患者具備引發患者動脈粥樣硬化及冠狀動脈灌注不良的多種危險因素，同時也具有引發患者發生左心室功能及結構異常等多種危險因素[12]。主要包含以下幾個方面：(1)CRF患者會引發一定程度的貧血、凝血肝功能障礙及脂代謝紊亂等，這些因素會造成機體代謝及心肌營養障礙，最終造成患者心肌細胞死亡，進而引發左心室代償性肥厚及擴張，最終導致心功能衰竭等心血管并發癥的發生。(2)CRF患者常并發一定程度的高血壓及糖尿病[13]。本研究結果也提示并發心血管疾病的CRF患者血糖、血壓水平相對較高。與Avci等[14]研究結果相符合，表明在透析之前CRF患者就存在一定的心血管疾病風險。(3)隨著腎透析治療技術的不斷進步及廣泛開展，促使終末期腎病患者的生存率相對升高，但CVD病死率也相對升高。目前臨床上尚未有權威性解釋說明，但是多項臨床研究顯示，CRP等多種生物活性小分子對其具有重要的促進作用[15]。這可能是由于炎性反應組織中釋放的細胞因子，會對肝臟產生刺激，促使其釋放CRP等急性期蛋白質。CRP可以促進單核—巨噬系統產生大量的黏附分子及細胞因子，引發動脈粥樣硬化的形成，還可通過補體激活系統，對其血管產生影響，損傷其內皮，形成易損斑塊，最終并發缺血性心臟病[16]。

表3 2組患者PEW指標水平比較

多項研究顯示，Hcy是CVD發生的獨立危險因素[17]。本研究結果也提示，Hcy參與了CRF患者并發CVD的過程。Hcy水平升高的誘發因素尚未清楚，可能是機體代謝抑制、合成增加引起的。Mathew等[18]研究顯示，CRF患者高水平的Hcy是引發患者發生左心室肥厚及動脈粥樣硬化的獨立危險因素。Hcy對于患者血管損傷的機制在于對內皮細胞功能和結構的損傷[19]，可能與以下幾個因素有關：(1)基因水平的損傷。Hcy可造成平滑肌細胞內的相關基因表達升高，誘導平滑肌細胞分裂增殖。(2)致栓作用。Hcy還可抑制內皮細胞血栓調理蛋白的活性，促使內皮細胞表面的硫酸肝素與抗凝血酶Ⅲ結合減少，降低內皮細胞抗凝活性[20]。(3)NO相對或絕對不足。高水平的Hcy會一定程度降低NO的合成釋放，損傷NO介導的內皮依賴型血管舒張功能，易造成血栓和血管收縮。(4)在金屬離子的影響下，Hcy會通過產生一定的過氧化氫、羥自由基等，對其血管內皮細胞進行損傷，誘導細胞異常死亡[21]。肌肉質量、脂肪量及體質量指數等參數是評價PEW的重要臨床指標[22]。本研究結果顯示，PEW的發生是CRF患者并發CVD的危險因素，兩者存在一定的相關性。這主要是由于當患者并發PEW時，機體存在一定的能量代謝障礙，正常人機體缺乏能量時，主要通過代謝脂肪供能，但對于CRF患者，常常表現為瘦體質量和脂肪成比例減少等機體組織的進行性消耗，造成免疫能力下降，促進CRP等炎性因子的釋放，間接增加CVD的發生風險[23]。

綜上所述，cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、LDL-C及PEW發生率是慢性腎衰竭患者并發心血管疾病的危險因素，且與經多頻生物電阻抗技術評估的PEW相關指標呈現一定相關性，具有一定的臨床應用價值。