綜合干預(yù)模式對(duì)顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

侯艷霞，郭玉青，晁素蘭

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院腦病中心，北京 100043

臨床中，手術(shù)是治療顱內(nèi)腫瘤的主要方式，可改善患者預(yù)后[1]。然而，由于顱內(nèi)解剖位置比較特殊且組織結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，增加了手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]，其中較為常見的并發(fā)癥有顱內(nèi)血腫、腦積水、癲癇、顱內(nèi)感染、腦脊液漏以及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等[3]。顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響了患者術(shù)后恢復(fù)，而且降低了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，由于對(duì)手術(shù)的恐懼以及對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后的擔(dān)憂，部分患者術(shù)前存在不同程度的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，降低了患者的手術(shù)耐受力，不利于手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)[4]。臨床中，常規(guī)護(hù)理干預(yù)以功能性護(hù)理為主，護(hù)理人員主要被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，但隨著護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理模式不再局限于患者存在的癥狀，更是圍繞患者生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)開展。因此，應(yīng)給予顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者針對(duì)性干預(yù)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。本研究分析了綜合干預(yù)模式對(duì)顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，旨在明確綜合干預(yù)模式的實(shí)際效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2019年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院收治的180例顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)腫瘤；②均行擇期手術(shù)；③言語表達(dá)及意識(shí)均清楚，均無長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重度高血壓、糖尿病或重要器官功能障礙等慢性疾病者；②存在精神障礙、認(rèn)知功能障礙或肢體功能障礙者；③術(shù)前存在急、慢性感染者；④急診手術(shù)者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組90例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)前常規(guī)宣教，告知患者及家屬手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、麻醉及注意事項(xiàng)，解答患者及家屬的疑問，并做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后遵醫(yī)囑用藥，保持病房環(huán)境安靜整潔，定時(shí)翻身、做好傷口護(hù)理、皮膚護(hù)理及口腔清潔，妥善固定引流管，并注意觀察引流液的量、顏色等，監(jiān)測患者腦水腫、顱內(nèi)血腫征象以及生命體征，并給予飲食指導(dǎo)，密切觀察肺部感染等并發(fā)癥。研究組患者給予綜合干預(yù)，具體措施如下：①成立綜合干預(yù)小組。由護(hù)士長抽調(diào)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的護(hù)士以及營養(yǎng)師、獲得國家二級(jí)心理咨詢師的護(hù)士組成綜合干預(yù)小組，護(hù)士長為小組組長；顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素較多，因此通過查閱知網(wǎng)、維普及萬方等數(shù)據(jù)庫，了解顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的種類及影響因素；同時(shí)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的相關(guān)影響因素。②術(shù)前評(píng)估。由綜合干預(yù)小組對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，主要包括疾病認(rèn)知、營養(yǎng)狀況、心理狀況等，結(jié)合患者的評(píng)估結(jié)果制訂針對(duì)性的、個(gè)性化的干預(yù)措施。③強(qiáng)化健康宣教。術(shù)前向患者及家屬耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等知識(shí)，并告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因，以及并發(fā)癥的處理措施，提高患者對(duì)自身病情的認(rèn)知，消除患者及家屬的抵觸情緒，以提高患者治療及管理的依從性；同時(shí)告知患者不良情緒對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的不良影響，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。④營養(yǎng)支持。營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)情況給予個(gè)性化的營養(yǎng)支持干預(yù)，向患者及家屬講解營養(yǎng)不良會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀態(tài)有助于術(shù)后早期康復(fù)；手術(shù)前后對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及飲食情況進(jìn)行觀察及評(píng)估，必要時(shí)補(bǔ)充高能量營養(yǎng)劑，每天2～3次。⑤心理疏導(dǎo)。由獲得國家二級(jí)心理咨詢師的護(hù)士做好患者的心理疏導(dǎo)，術(shù)后以正面引導(dǎo)、積極鼓勵(lì)、耐心聆聽、真誠溝通為原則，傾聽患者的傾訴，滿足患者的合理訴求；同時(shí)告知患者家屬多鼓勵(lì)患者，對(duì)患者因疾病引起的行為、言語等異常變化給予理解，增強(qiáng)患者的自信心。⑥并發(fā)癥干預(yù)。術(shù)后除常規(guī)遵醫(yī)囑用藥，須嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖及血壓，防止血糖及血壓過高；密切監(jiān)測顱內(nèi)壓，做好患者宣教，避免患者情緒激動(dòng)或用力排便、打噴嚏、咳嗽等，以避免顱內(nèi)壓急劇升高，減少腦脊液漏的發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)巡視，詢問患者有無耳鳴、惡心、頭痛等現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；注意患者有無瞳孔、意識(shí)、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肢體活動(dòng)以及生命體征變化情況，定期觀察引流液的性質(zhì)和量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及干預(yù)前后的生活質(zhì)量。術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括心理應(yīng)激與生理應(yīng)激，于入院時(shí)及麻醉前進(jìn)行評(píng)估，心理應(yīng)激通過漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAMD共由24個(gè)條目組成，采取3級(jí)（0～2分）評(píng)分法，滿分為48分，得分越高表示患者抑郁越嚴(yán)重。HAMA共由14個(gè)條目組成，采取5級(jí)（0～4分）評(píng)分法，滿分為56分，得分越高表示患者焦慮越嚴(yán)重。生理應(yīng)激指標(biāo)包括收縮壓和舒張壓。記錄并比較兩組患者顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、腦積水、顱內(nèi)感染、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。通過健康調(diào)查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[6]對(duì)患者干預(yù)前（入院時(shí)）和干預(yù)后（出院前1天）的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括4個(gè)條目（社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能和生理功能），總分為0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

入院時(shí)，兩組患者的HAMD、HAMA評(píng)分以及收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉前，研究組患者的HAMD、HAMA評(píng)分以及收縮壓、舒張壓均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與對(duì)照組麻醉前比較，P＜0.01

指標(biāo)HAMD評(píng)分HAMA評(píng)分收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）時(shí)間入院時(shí)麻醉前入院時(shí)麻醉前入院時(shí)麻醉前入院時(shí)麻醉前研究組（n=90）36.45±9.29 30.89±7.18*31.72±8.46 26.09±7.23*121.06±10.57 123.18±13.69*72.34±9.19 74.63±9.57*對(duì)照組（n=90）36.07±9.14 34.26±8.24 31.29±8.68 29.00±7.37 120.83±10.74 129.56±14.08 72.08±8.93 80.15±9.28

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.44%（13/90），明顯低于對(duì)照組的31.11%（28/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.107，P＜0.01）。（表3）

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能和生理功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者的社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能和生理功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

注：*與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.01

維度社會(huì)功能物質(zhì)生活軀體功能生理功能時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組（n=90）51.26±5.89 67.52±8.13*48.09±7.24 66.89±8.75*49.16±8.17 65.43±9.27*45.14±6.79 68.23±7.12*對(duì)照組（n=90）51.58±6.37 60.49±7.95 48.76±7.03 58.34±7.45 48.69±8.04 57.92±9.06 45.53±6.89 56.87±8.15

3 討論

臨床中，手術(shù)是改善顱內(nèi)腫瘤患者神經(jīng)功能狀態(tài)及延長患者生存期的主要治療方式[7-8]。顱內(nèi)腫瘤由于病灶位置特殊，部分患者在術(shù)前對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后表現(xiàn)出極大的擔(dān)憂，加重了心理負(fù)擔(dān)，給手術(shù)治療及自身康復(fù)帶來了較大障礙。臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理亞健康不僅不利于機(jī)體免疫系統(tǒng)充分發(fā)揮作用，而且延緩了疾病恢復(fù)[9-11]。

常規(guī)干預(yù)模式多局限于基礎(chǔ)護(hù)理工作及被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，不僅缺乏主觀性，而且忽視了患者心理狀態(tài)變化及對(duì)自身病情的迫切認(rèn)知，難以滿足臨床需求[12]。綜合干預(yù)模式具有綜合性、目的性和計(jì)劃性的特點(diǎn)，可以系統(tǒng)解決臨床中的護(hù)理問題，改善護(hù)理質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前研究組患者的HAMD、HAMA評(píng)分以及收縮壓、舒張壓均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），表明綜合干預(yù)模式可以減輕顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)前焦慮、抑郁情緒，維持患者血壓穩(wěn)定，有利于減輕術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能為綜合干預(yù)模式以評(píng)估護(hù)理方法、制訂措施以及實(shí)施措施為主，通過強(qiáng)化健康宣教提高了患者對(duì)病情、手術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知；通過情感支持，積極主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)患者勇敢、積極地面對(duì)疾病，使患者感受到來自家庭的溫暖與親人的關(guān)心，調(diào)節(jié)自身的心理狀態(tài)，從而有助于改善負(fù)性情緒[13]。因此，綜合干預(yù)模式有利于減輕顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。

早期研究指出，術(shù)后并發(fā)癥是影響顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后生存時(shí)間的重要危險(xiǎn)因素[14]。因此，減少顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。由于影響顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的因素較多，包括年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間以及病灶切除程度等，增加了護(hù)理人員管理干預(yù)的難度。本研究中，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.44%，明顯低于對(duì)照組的31.11%（P＜0.01），表明綜合干預(yù)模式可以降低顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其原因可能是通過術(shù)前評(píng)估，可對(duì)患者營養(yǎng)、心理狀態(tài)以及存在的危險(xiǎn)因素有初步的了解及掌握，根據(jù)評(píng)估結(jié)果可制訂科學(xué)的干預(yù)方案，通過營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者抵抗力；并發(fā)癥預(yù)防是針對(duì)并發(fā)癥的誘發(fā)因素進(jìn)行干預(yù)，如術(shù)前功能狀態(tài)差會(huì)增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血壓過高會(huì)造成顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓驟然升高會(huì)引起腦脊液漏等[15-16]，術(shù)前評(píng)估可明確護(hù)理工作的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，進(jìn)而給予預(yù)防性監(jiān)測及處理，減少或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

生活質(zhì)量是個(gè)體感受到社會(huì)、心理、生理等方面適應(yīng)狀態(tài)的一個(gè)綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要包括體征、臨床癥狀、社會(huì)功能、心理狀態(tài)及日常生活能力[17]。本研究中，干預(yù)后研究組患者的社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能和生理功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），表明綜合干預(yù)模式可以改善顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量。其主要原因?yàn)橥ㄟ^實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)、心理疏導(dǎo)、專科護(hù)理等綜合干預(yù)，使護(hù)理工作有了明確目標(biāo)，對(duì)患者的護(hù)理工作更加細(xì)節(jié)化，從心理及生理上對(duì)患者進(jìn)行了有效、全面的護(hù)理干預(yù)，有效減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，從而為改善患者生活質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)[18]。

綜上所述，與常規(guī)干預(yù)比較，給予顱內(nèi)腫瘤患者綜合干預(yù)可更好地減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。