子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移的危險因素及對預后的影響

張品，岳志紅，劉云鶴，閆路路，趙宇，倫淑敏，王艷靜，張茜

鄭州大學附屬腫瘤醫院（河南省腫瘤醫院）婦科，鄭州 450000

子宮內膜癌是發生于子宮內膜上皮的惡性腫瘤，圍絕經期和絕經后期女性是高發人群[1]。統計數據顯示，全球每年新發子宮內膜癌38萬例，死亡8.9萬例，發病率在女性惡性腫瘤中居第六位，嚴重危害女性健康[2]。手術是子宮內膜癌主要治療方式之一[3]，腹膜后淋巴結（腹主動脈旁淋巴結和盆腔淋巴結）是子宮內膜癌的主要轉移途徑，但是否行腹膜后淋巴結清掃存在較大的爭議[4]。預測子宮內膜癌是否發生腹膜后淋巴結轉移對治療方案的選擇和預后判斷具有重要意義。雖然對子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移的危險因素已有一些文獻報道，但意見不一[5-7]。因此，本研究對137例子宮內膜癌患者腹膜后淋巴結轉移情況進行分析，探討子宮內膜癌患者腹膜后淋巴結轉移的危險因素，及腹膜后淋巴結轉移對患者預后的影響，為臨床診治和預后判斷提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2018年8月鄭州大學附屬腫瘤醫院（河南省腫瘤醫院）收治的子宮內膜癌患者的病歷資料。納入標準：①術后病理確診為子宮內膜癌；②行子宮及淋巴結清掃術；③美國東部腫瘤協作組體能狀態評分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG-PS）≤2分。排除標準：①臨床診斷不明確或其他腫瘤轉移；②合并精神疾病及嚴重臟器功能障礙等重大疾??；③中途失訪。根據納入、排除標準，共納入137例子宮內膜癌患者，年齡34～71歲，平均（56.4±8.7）歲；國際婦產科聯盟（Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期標準[8]：Ⅰ期64例，Ⅱ期31例，Ⅲ期42例；病理組織分型：子宮內膜樣癌115例，腺鱗癌8例，漿液性乳頭狀癌7例，癌肉瘤4例，透明細胞癌3例。按照是否發生腹膜后淋巴結轉移將患者分為轉移組（34例）與未轉移組（103例）。

1.2 治療方法

治療方案參考《美國國立綜合癌癥網絡子宮腫瘤指南2014版》[9]。所有患者均行全子宮、雙附件切除加腹膜后淋巴結切除術，對于低分化癌、透明細胞癌、宮底深肌層浸潤等聯合腹主動脈旁淋巴結切除。術后予以藥物化療，藥物化療方案：卡鉑AUC=4～5，靜脈滴注1 h，多西他賽 60～75 mg/m2靜脈滴注1 h，每3周1次，共4次。

1.3 觀察指標與評價標準

收集患者臨床資料，包括年齡、病理類型、FIGO分期、腫瘤大小、乳頭狀結構、肌層浸潤、脈管癌栓、宮頸浸潤、附件受累、腹腔積液細胞學檢查、血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）及腹膜后淋巴結轉移情況等。功能狀態恢復情況采用功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分[10]進行評價：改善，KPS評分增加大于10分；穩定，KPS評分增加或減少小于10分；無效，KPS評分減少大于10分。以電話或門診的方式隨訪1年，統計患者生存情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉移組與未轉移組子宮內膜癌患者臨床特征的比較

非子宮內膜樣癌、乳頭狀結構、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性、宮頸浸潤及CA125＞35 U/ml的子宮內膜癌患者腹膜后淋巴結轉移發生率均高于子宮內膜樣癌、無乳頭狀結構、無或淺肌層浸潤、脈管癌栓陰性、無宮頸浸潤及CA125≤35 U/ml的患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 轉移組與未轉移組子宮內膜癌患者臨床特征的比較

2.2 子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移危險因素的Logistic回歸分析

對表1中有意義的因素進行多因素Logistic回歸分析（賦值：非子宮內膜樣癌=1，子宮內膜樣癌=0；乳頭狀結構=1，無乳頭狀結構=0；深肌層浸潤=1，無或淺肌層浸潤=0；脈管癌栓陽性=1，脈管癌栓陰性=0；宮頸浸潤=1，無宮頸浸潤=0；CA125＞35 U/ml=1，CA125≤35 U/ml=0），結果顯示，非子宮內膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性是子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移危險因素的Logistic回歸分析

2.3 子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移對患者預后的影響

2.3.1 對功能狀態恢復的影響 未轉移組患者功能狀態恢復情況優于轉移組患者，差異有統計學意義（Z=-2.468，P＜0.05）。（表3）

表3 轉移組與未轉移組子宮內膜癌患者功能狀態恢復情況

2.3.2 對生存率的影響 對137例子宮內膜癌患者隨訪1年，轉移組患者生存率為73.5%（25/34），低于未轉移組患者的88.3%（91/103），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮內膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，且發病率呈逐年上升趨勢，危害患者身體健康，造成巨大經濟負擔[11-12]。2015年統計數據顯示中國子宮內膜癌的發病率在女性惡性腫瘤中居第10位，病死率居第12位[13]，2018年數據顯示美國的子宮內膜癌發病率在女性惡性腫瘤中居第4位，病死率居第6位[14]。手術是治療子宮內膜癌的主要方式之一[15]，子宮內膜癌淋巴結轉移情況與治療效果和預后密切相關，對患者淋巴結轉移的危險因素進行分析，對治療方案的決策和判斷患者預后具有重要價值[16-17]。對于存在淋巴結轉移高危因素的子宮內膜癌患者應行淋巴結清掃術以改善預后[18]，而對于低風險的早期患者不建議行淋巴結切除術[19]。

子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移的危險因素存在不同的觀點，如美國梅奧醫學中心以肌層浸潤深度、腫瘤分化程度和淋巴脈管間隙受累情況預測淋巴結轉移，作為是否行淋巴結清掃的依據[20]。歐洲ESMO-ESGO-ESTRO發布的子宮內膜癌診治專家共識主要依據腫瘤分化程度和肌層浸潤深度選擇手術類型和是否進行淋巴結清掃[21]。國內報道子宮內膜癌淋巴結轉移高危因素也以腫瘤分化程度和肌層浸潤深度為主[22-23]。在本研究中發現非子宮內膜樣癌、乳頭狀結構、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性、宮頸浸潤、CA125＞35 U/ml的子宮內膜癌患者腹膜后淋巴結轉移的發生率分別高于子宮內膜樣癌、無乳頭狀結構、無或淺肌層浸潤、脈管癌栓陰性、無宮頸浸潤、CA125≤35 U/ml的患者（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示非子宮內膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性是子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。因此，在術前需要進行診刮確定病理分型，手術切除子宮時要關注肌層浸潤深度以及脈管癌栓陽性情況。對于非子宮內膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性的患者要警惕發生腹膜后淋巴結轉移的可能，可結合計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等檢查，進一步評估腹膜后淋巴結轉移情況，制定針對性手術措施，提高臨床療效。

既往研究顯示子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移患者預后較差，如Jung等[24]報道子宮內膜癌發生腹主動脈旁淋巴結轉移的患者，5年復發率達60%。本研究中通過用KPS對兩組患者的的功能狀態恢復情況進行評分，發現無腹膜后淋巴結轉移的患者功能狀態改善程度要優于有腹膜后淋巴結轉移的患者（P＜0.05）。對137例子宮內膜癌患者隨訪1年，發生腹膜后淋巴結轉移的患者生存率為73.5%（25/34），未發生腹膜后淋巴結轉移的患者生存率為88.3%（91/103），發生腹膜后淋巴結轉移的患者生存率低于未發生腹膜后淋巴結轉移的患者（P＜0.05）。結果顯示子宮內膜癌發生腹膜后淋巴結轉移的患者術后改善程度較差，生存率也較低，提示這部分患者需要積極進行輔助治療，以改善患者預后。

綜上所述，非子宮內膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性是子宮內膜癌患者腹膜后淋巴結轉移的獨立危險因素，腹膜后淋巴結轉移患者功能狀態恢復情況較差，1年生存率低于無腹膜后淋巴結轉移者。