移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)對基層醫(yī)院STEMI患者溶栓療效及并發(fā)癥影響

黃賢爍 陳偉仕

【摘要】 目的：分析基層醫(yī)院建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)對ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者采用替奈普酶溶栓后療效及梗死相關(guān)血管再通率、難治性心肌缺血發(fā)生率的影響。方法：將2017年1月-2019年7月筆者所在醫(yī)院收治的行替奈普酶溶栓治療的STEMI患者作為研究對象，以2017年1月-2018年2月未建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)前接受治療的53例患者作為對照組，以2018年3月-2019年7月建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)后接受治療的56例患者作為觀察組。對照組采用常規(guī)轉(zhuǎn)運模式干預(yù)，觀察組采用移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)干預(yù)。記錄兩組梗死相關(guān)血管再通率、難治性心肌缺血等不良反應(yīng)發(fā)生率等情況。結(jié)果：觀察組梗死相關(guān)血管再通率明顯高于對照組，再通時間及首次醫(yī)療接觸至再通時間明顯早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組溶栓后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基層醫(yī)院建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可有效提高采用替奈普酶溶栓治療的STEMI患者的臨床效果及梗死相關(guān)血管再通率，并可顯著降低難治性心肌缺血等不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng) ST段抬高急性心肌梗死 替奈普酶 梗死相關(guān)血管再通率 難治性心肌缺血

[Abstract] Objective： To analyze the effect of establishing a mobile ICU transport system in the primary hospital on the efficacy of thrombolytic therapy and recanalization rate of infarction-related vessel and the incidence of refractory myocardial ischemia in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： The patients with STEMI who were treated with thrombolytic therapy with Tenecteplase from January 2017 to July 2019 in our hospital were included in the study. Among them， 53 patients who were treated before the mobile ICU transport system was established from January 2017 to February 2018 were selected as the control group， and 56 patients who were treated after the mobile ICU transport system was established from March 2018 to July 2019 were selected as the observation group. The control group was treated with conventional transport mode， and the observation group was treated with mobile ICU transport system. Recanalization rate of infarction-related vessel and the incidence of adverse reactions such as refractory myocardial ischemia were recorded between the two groups. Result： The recanalization rate of infarction-related vessel of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the recanalization time and the first medical contact to recanalization time were significantly earlier than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions after thrombolysis in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse events of transport in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The establishment of a mobile ICU transport system in primary hospitals can effectively improve the clinical efficacy and recanalization rate of infarction-related vessel after thrombolysis with Tenecteplase in patients with STEMI， and significantly reduce the incidence of adverse reactions such as refractory myocardial ischemia.

臨床中常采用藥物再灌注治療急性心肌梗死，對ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的臨床效果較顯著，有助于改善預(yù)后質(zhì)量。但溶栓治療具有一定的局限性，仍需不斷開發(fā)有效的溶栓治療方案[1]。替奈普酶是新型的纖溶酶原激活劑，可有效延遲天然纖溶酶原激活劑的半衰期，增強纖維蛋白特異性。有研究結(jié)果顯示，單次靜脈注射替奈普酶后可有效加速STEMI患者再灌注速度，提高臨床治療效果并降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率[2]。基層醫(yī)院移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)主要用于高危患者的轉(zhuǎn)運，主要包括專業(yè)轉(zhuǎn)運人員、必要生命支持和監(jiān)護(hù)設(shè)備、二級救護(hù)站點及系統(tǒng)化轉(zhuǎn)運程序等[3-4]。但目前關(guān)于基層醫(yī)院建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)對STEMI患者行替奈普酶溶栓后療效的影響的報道較少。因此，本文選取筆者所在醫(yī)院收治的STEMI患者作為研究對象，分析基層醫(yī)院建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)對STEMI患者行替奈普酶溶栓后療效及梗死相關(guān)血管再通率、難治性心肌缺血發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年7月筆者所在醫(yī)院收治的行替奈普酶溶栓治療的STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間<12 h，年齡<75歲;（2）首診于基層醫(yī)院，嚴(yán)重的持續(xù)性胸痛發(fā)作≥30 min;（3）心電圖檢測結(jié)果顯示為急性ST段抬高，即相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV;或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯;（4）均采用替奈普酶溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重消耗狀態(tài)或晚期惡性腫瘤等;（2）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，預(yù)計壽命<1年;（3）癡呆、精神疾病或藥癮;（4）既往有腦出血、出血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，已知顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形;（5）臨床懷疑主動脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎，或不能排除前述診斷;（6）4周內(nèi)有出血、外傷和內(nèi)臟手術(shù)史（包括活體組織檢查）或2周內(nèi)進(jìn)行過不能實施壓迫止血的血管穿刺;（7）曾有消化道大出血病史或目前有活動性消化道潰瘍病;（8）本次發(fā)病后進(jìn)行過胸外按壓操作;（9）3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷;（10）經(jīng)擴容及使用血管活性藥物治療無效的心源性休克或嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫;（11）高血壓病經(jīng)積極降壓治療后，血壓仍≥180/110 mm Hg;（12）心肌梗死發(fā)作前使用過抗凝藥（如華法林及新型口服抗凝藥）;（13）各種血液病、出血性疾病或有出血傾向;（14）妊娠期女性;（15）主動申請退出本研究或無法進(jìn)行有效隨訪。以2017年1月-2018年2月未建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)前接受治療的53例患者作為對照組，以2018年3月-2019年7月建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)后接受治療的56例患者作為觀察組。對照組男46例，女7例;年齡（49.83±9.28）歲;體重（71.28±9.83）kg;溶栓前收縮壓（128.49±7.22）mm Hg，舒張壓（79.48±11.21）mm Hg，心率（80.39±12.38）次/min。觀察組男49例，女7例;年齡（48.39±10.33）歲;體重（70.54±11.32）kg;溶栓前收縮壓（127.18±10.38）mm Hg，舒張壓（78.89±12.04）mm Hg，心率（81.91±.13.09）次/min。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。研究經(jīng)廣東省水電醫(yī)院倫理委員會審議并批準(zhǔn)，患者和/或家屬對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用替奈普酶（廣州銘康生物有限公司，國藥準(zhǔn)字S20150001，批號：2016050104）治療，用量為16 mg，在10 s內(nèi)將所有藥液注射完畢。此外，兩組隨機選擇普通肝素鈉或依諾肝素抗凝，及拜阿司匹林和波立維抗血小板進(jìn)行伴隨治療。對照組采用常規(guī)轉(zhuǎn)運模式干預(yù)，即評估患者狀態(tài)，經(jīng)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后由醫(yī)生、護(hù)士及家屬將患者轉(zhuǎn)移至目的地。觀察組采用移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)模式干預(yù)，主要包括評估患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險及獲益，使患者或家屬充分了解相關(guān)情況;確定轉(zhuǎn)運人員并強化任務(wù)分工，注重溝通協(xié)調(diào);準(zhǔn)備儀器設(shè)備，包括監(jiān)護(hù)設(shè)備、生命支持設(shè)備;在轉(zhuǎn)運過程中實時對患者病情及生命體征進(jìn)行評估，做好氣道安全、動靜脈導(dǎo)管、引流管準(zhǔn)備，并注重準(zhǔn)備特殊用藥及輸液物品;轉(zhuǎn)運結(jié)束后及時整理用物并做好補充。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組梗死相關(guān)血管再通率、再通時間及首次醫(yī)療接觸至血管再通時間。記錄兩組溶栓后不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)運不良事件情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再通率及再通時間比較

觀察組梗死相關(guān)血管再通率明顯高于對照組，再通時間及首次醫(yī)療接觸至再通時間明顯早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組溶栓后不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.380，P=0.036），見表2。

2.3 兩組轉(zhuǎn)運不良事件情況比較

觀察組病情、轉(zhuǎn)運人員及儀器設(shè)備相關(guān)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率明顯低于對照組（字2=12.912，P=0.000），見表3。

3 討論

STEMI指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上由于血供急劇下降導(dǎo)致冠狀動脈血供中斷，造成心肌出現(xiàn)持久性缺血而誘發(fā)心肌壞死[5]。溶栓治療具有快速、有效、經(jīng)濟、操作簡便等優(yōu)點，是多數(shù)STEMI患者的首選治療方法[6]。有研究指出，替奈普酶分布容量與血漿容量更為接近，且可經(jīng)肝臟代謝[7]。Flottmann等[8]指出，患者體重、年齡等因素均可能影響替奈普酶的分布及清除。患者體重每增加10 kg，替奈普酶血漿清除率就增加9.6 ml/min。因此，臨床在應(yīng)用替奈普酶時應(yīng)依照患者體重計算劑量，以實現(xiàn)最佳的再灌注治療效果。

移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)包括設(shè)備管理和轉(zhuǎn)運過程，ICU醫(yī)生及工作人員在轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分對患者病情進(jìn)行詳盡評估，認(rèn)真考慮和準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運工作，了解患者潛在的風(fēng)險，保證安全轉(zhuǎn)運。STEMI患者在接受溶栓治療后應(yīng)進(jìn)行綜合檢測，密切關(guān)注病情變化，為患者安全轉(zhuǎn)運提供良好條件[9]。在轉(zhuǎn)運前應(yīng)與后續(xù)單位科室積極溝通，做好轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備，并對患者病情進(jìn)行全面評估，填寫STEMI患者轉(zhuǎn)運單;在轉(zhuǎn)運時注意車速平穩(wěn)，使患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，連接氧氣袋并檢查靜脈輸液管，防止移位、扭曲、脫落，且在轉(zhuǎn)運過程中密切關(guān)注患者病情變化[10-11]。

預(yù)見性處理和嚴(yán)密監(jiān)測是移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的重點[12]。轉(zhuǎn)運前應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行預(yù)見性處理，做好人工氣道、液體復(fù)蘇等工作，準(zhǔn)備好鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物等，盡可能保證患者處于最佳狀態(tài)，以提高患者對轉(zhuǎn)運的耐受力[13]。轉(zhuǎn)運期間盡可能維持ICU監(jiān)測狀態(tài)，時刻注意病情變化的早期信號。本研究結(jié)果顯示，采用移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)干預(yù)后，觀察組再通率明顯高于對照組，且觀察組再通時間和首次醫(yī)療接觸至再通時間均明顯短于對照組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組難治性心肌缺血、室顫、再梗、牙齦出血、血尿等不良反應(yīng)發(fā)生率及轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率均明顯低于對照組。筆者認(rèn)為，采用移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)對行替奈普酶溶栓治療的STEMI患者有較好的臨床效果，可顯著提高梗死相關(guān)血管再通率，降低難治性心肌缺血等不良事件發(fā)生率。

綜上所述，基層醫(yī)院建立移動ICU轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可有效提高采用替奈普酶溶栓治療的STEMI患者的臨床效果及梗死相關(guān)血管再通率，并可顯著降低難治性心肌缺血等不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究臨床樣本數(shù)較少，在后續(xù)研究中將進(jìn)一步改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Wang L，Zhou Y，Qian C，et al.Clinical characteristics and improvement of the guideline-based management of acute myocardial infarction in China：a national retrospective analysis[J].Oncotarget，2017，8（28）：46540-46548.

[2] Reinstadler S J，Stiermaier T，Eitel C，et al.Antecedent hypertension and myocardial injury in patients with reperfused ST-elevation myocardial infarction[J].Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance，2017，18（1）：80.

[3]謝友軍，韋躍，韋蓉，等.移動ICU遠(yuǎn)距離院際轉(zhuǎn)運危重癥患兒的應(yīng)用價值[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2017，24（4）：282-285.

[4] Bulluck H，Hammondhaley M，F(xiàn)ontana M，et al.Quantification of both the area-at-risk and acute myocardial infarct size in ST-segment elevation myocardial infarction using T1-mapping[J].Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance，2017，18（1）：57.

[5] Jing L，Ying Z，Zhang Y，et al.Admission homocysteine is an independent predictor of spontaneous reperfusion and early infarct-related artery patency before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Bmc Cardiovascular Disorders，2018，18（1）：125.

[6] Mcconnell A H，Davis M，Aarsen K V，et al.Prehospital adverse events associated with nitroglycerin use in STEMI patients with right ventricle infarction[J].Canadian Journal of Emergency Medicine，2017，19（S1）：S39.

[7]喬雨林，向文強，王磊，等.急性缺血性腦卒中患者使用替奈普酶和阿替普酶的溶栓研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2018，26（7）：50-56.

[8] Flottmann F，Broocks G，F(xiàn)aizy T D，et al.CT-perfusion stroke imaging：a threshold free probabilistic approach to predict infarct volume compared to traditional ischemic thresholds[J].Scientific Reports，2017，7（1）：6679.

[9] Steele L，Palmer J，Lloyd A，et al.Investigating the smokers paradox by gender：differences in survival following acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Heart，2017，103（Suppl 5）：46-47.

[10]陳紅美，龔文婷，徐潔君.基于標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式框架制定的轉(zhuǎn)運交接單在ICU后續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2018，15（23）：126-129.

[11] Toor I S，Rückerl D，Thomson A，et al.Eosinophils have an essential role in cardiac repair following myocardial infarction[J].Heart，2017，103（5）：152.

[12] Reinstadler S J，Kronbichler A，Reindl M，et al.Acute kidney injury is associated with microvascular myocardial damage following myocardial infarction[J].Kidney International，2017，92（3）：743.

[13] Sajobi T T，Menon B K，Wang M，et al.Early trajectory of stroke severity predicts long-term functional outcomes in ischemic stroke subjects[J].Stroke，2017，48（4）：e119.

（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：李盈）