福建地區早期自然流產結局與子宮動脈血流頻譜、血栓彈力圖的關系研究 ?

陳一紅

【摘要】 目的：探討福建地區早期自然流產患者治療前后子宮動脈頻譜、血栓彈力圖變化情況及妊娠結局改善情況，試圖通過子宮動脈頻譜、血栓彈力圖來預測早期流產發生的可能性，并對其進行及時治療。方法：選取2017年1-12月福建醫科大學附屬第一醫院門診就診的早期自然流產的孕婦100例為研究組，另選取同時期在筆者所在醫院健康體檢的正常孕婦100例為對照組，檢測兩組受試者子宮動脈血流指數、免疫功能，并對比兩組孕婦子宮動脈頻譜及血栓彈力圖參數，分析研究組孕婦在實施相應治療后的妊娠結局。結果：研究組入院時RI、PI及S/D均高于對照組（P<0.05），與同組孕27、36周末比較差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間同孕周差異無統計學意義（P>0.05）;研究組入院時K值、R值高于對照組，MA值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），α角差異無統計學意義（P>0.05），研究組孕27、36周末K值、R值、MA值均有改善，與入院時差異有統計學意義（P<0.05），但組間差異無統計學意義（P>0.05）;研究組入院時hCG、P、E2水平均低于對照組（P<0.05），且與同組孕27、36周末與比較差異有統計學意義（P<0.05），但均低于對照組（P<0.05）;入院時CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組孕27、36周末與入院時比差異有統計學意義（P<0.05），組間差異無統計學意義（P>0.05）。研究組100例早期自然流產孕婦經過對應治療干預后，95例繼續妊娠并成功分娩，占比95.0%，其中剖宮產60例（63.2%），自然分娩35例（36.8%）;早產20例（21.1%），低體重兒13例（13.7%），正常新生兒62例（65.3%）;另外5例在治療兩周后自然流產終止妊娠，占比5.0%。結論：早期自然流產患者可出現子宮動脈血流指數、內分泌狀態、免疫功能及血栓彈力圖參數異常改變，在臨床治療中應對以上指標進行檢測，并給予相應治療方案。

【關鍵詞】 早期自然流產 子宮血流頻譜 血栓彈力圖 妊娠結局

[Abstract] Objective： To explore the changes of uterine artery frequency spectrum， thromboelastogram and the improvement of pregnancy outcome of patients with early spontaneous abortion in Fujian Province before and after treatment， and to try to predict the possibility of early abortion through uterine artery frequency spectrum and thromboelastogram， and to treat it in time. Method： From January to December 2017， 100 pregnant women with early spontaneous abortion admitted to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University were selected as the study group， and 100 normal pregnant women who were examined in our hospital during the same period were selected as the control group. The uterine artery blood flow index， endocrine status and immune function of the two groups were measured， and the parameters of thrombus elastic map of the two groups were compared， the pregnancy outcome of the pregnant women in the study group after the corresponding treatment was analyzed. Result： At admission， RI， PI and S/D in the study group were all higher than those in the control group （P<0.05）， and the differences were statistically significant compared with those in the same group at the end of 27 and 36 weeks of pregnancy （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in the same gestational weeks between the two groups （P>0.05）. Team on K value， R value were higher than the control group， MA value was lower than the control group at admission， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no statistically significant difference of alpha Angle （P>0.05）， the team at 27， 36 weekend， K value， R value， MA were improved more than those at admission， the difference were statistically significant （P<0.05）， but no significant differences between groups （P>0.05）. The levels of hCG， P and E2 in the study group were all lower than those in the control group at admission （P<0.05）， and the differences were statistically significant compared with those in the same group at the end of pregnancy 27 and 36 weeks （P<0.05）， but they were all lower than those in the control group （P<0.05）. The level of CD4+/CD8+， CD4+ were higher than those of the control group， and the level of CD8+ was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The differences between the groups at the end of pregnancy 27 and 36 weeks and at the time of admission were statistically significant （P<0.05）， there were no significant difference between the groups （P>0.05）. After corresponding treatment and intervention， 95 of the 100 pregnant women with early spontaneous abortion in the research group continued pregnancy and delivered successfully， accounting for 95.0%， including 60 cases （63.2%） of cesarean section and 35 cases （36.8%） of natural delivery. There were 20 cases （21.1%） of preterm delivery， 13 cases （13.7%） of children with low body weight and 62 cases （65.3%） of normal newborns. In the other 5 cases， spontaneous abortion was terminated after two weeks of treatment， accounting for 5.0%. Conclusion： Abnormal changes of uterine artery blood flow index， endocrine status， immune function and thrombus elastic map parameters can occur in patients with early spontaneous abortion. The above indexes should be detected in clinical treatment and the corresponding treatment scheme should be given.

早期自然流產是臨床常見的疾病之一，臨床表現為陰道出血。有些是因生理性著床出血，有部分孕婦是孕激素水平較低而出血，或者合并陰道炎、宮頸息肉等，也有部分孕婦出血是因胎兒自身染色體出現異常而致使發育不良，無法繼續生長而發生早期自然流產或出血[1-2]。目前臨床上對于伴有出血等先兆性流產狀況的孕婦多給予保胎治療，而部分孕婦經過處理仍然沒有保住胎兒，對孕婦的身體健康及精神狀態均造成一定影響[3-4]。因此本研究試圖通過子宮動脈血流頻譜及血栓彈力圖異常來及早發現異常女性并提前進行干預，有效降低流產發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-12月福建醫科大學附屬第一醫院在門診就診的早期自然流產的孕婦100例為研究組，年齡24～36歲，平均（32.18±2.98）歲;孕周9～12周，平均（10.4±1.1）周;初產婦59例，經產婦41例。納入標準：（1）均發生早期自然流產[5];（2）宮內妊娠;（3）單胎妊娠。排除標準：（1）伴有自身免疫性疾病;（2）伴有囊性卵巢綜合征、內分泌異常、子宮畸形;（3）不能接受隨訪;（4）伴有影響血流動力學疾病。另選取同時期在筆者所在醫院進行孕檢的正常孕婦100例為對照組，年齡23～37歲，平均（33.98±3.21）歲;孕周10～12周，平均（10.6±1.1）周;初產婦57例，經產婦43例。兩次孕婦一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。研究對象對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 （1）子宮動脈血流指數：患者采取膀胱膀胱截石位，應用美國GE 公司生產的Voluson 730PRO型彩色多普勒超聲診斷儀對兩組孕婦子宮動脈血流值進行測量，測量指標包括阻力指數（RI）、波動指數（PI）及收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）。（2）血栓彈力圖參數：應用美國Hae moscope 公司生產的血栓彈力圖分析儀檢測血栓彈力圖參數，包括凝血時間（K值）、反應時間（R值）、最大振幅（MA值）、α角，所有指標在采血2 h內完成。（3）激素水平：應用化學發光法檢測兩組孕婦人絨毛促性腺激素（hCG）、孕酮（P）及雌二醇（E2）水平;（4）免疫功能：應用流式細胞儀檢測兩組孕婦T淋巴細胞亞群，包括CD4+/CD8+、CD8+、CD4+。

1.2.2 干預治療 在確診診斷為早期自然流產孕婦及時給予針對性治療。給用低分子肝素治療（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140024，0.2 ml/支）治療，1支/d，于腹壁皮下注射，根據患者實際情況適當加減劑量。每1～2周監測子宮動脈血流，監測血常規、肝腎功能，并密切觀察是否有出血傾向，適時調整劑量。如出現陰道流血、腹痛、血小板計數降低為基礎值50%以下，則停用低分子肝素，正常用藥至妊娠1兩周，如有必要可用藥到妊娠終止前24 h停藥。并根據需要給予對癥支持治療，如血清孕酮值低于15 ng/ml并伴腹痛和/或陰道出血（排除由宮頸及外陰陰道病變或損傷引起），每日肌注黃體酮（天津金耀氨基酸有限公司，批號20161205）20～60 mg，5～7 d為1個療程，定期復查彩超及血清孕酮水平，當患者腹痛和/或陰道出血情況消失后黃體酮用量可逐漸減少，直至停用。與此同時，在治療過程中囑患者多臥床休息，避免勞累;宜食清淡、高營養、高蛋白的食物;保持良好穩定心態。

1.3 觀察指標及評價標準

對比分析兩組孕婦入院時、孕27周末、孕36周末的子宮動脈血流指數、血栓彈力圖參數、激素水平、免疫功能，隨訪掌握研究組孕婦在干預治療后的妊娠結局：（1）分娩方式，自然分娩和剖宮產;（2）胎兒結局：正常新生兒;流產（妊娠<28周，胎兒體重<1 000 g終止）;早產（妊娠達28周但不足37周）;低出生體重兒：分娩胎兒體重<2 500 g。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件處理所得數據，計量資料組間對比經t檢驗分析，多組對比進行方差分析，以（x±s）的形式表示，經字2檢驗分析計數資料，以率（%）的形式表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮動脈血流指數對比

研究組入院時RI、PI及S/D指標水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組治療后測定，孕27、36周末均有改善，與入院時比較差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 血栓彈力圖參數對比

兩組入院時K值、R值、MA值水平差異有統計學意義（P<0.05），α角差異無統計學意義（P>0.05）;研究組治療后測定，孕27、36周末K值、R值、MA值均有改善，組內差異有統計學意義（P<0.05），但組間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 激素水平對比

兩組入院時hCG、P、E2水平差異有統計學意義（P<0.05）;研究組治療后測定，孕27、孕36周末均有改善，組內差異有統計學意義（P<0.05），但均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 免疫狀態對比

兩組入院時CD4+/CD8+、CD4+、CD8+水平差異有統計學意義（P<0.05）;研究組治療后測定，孕27、36周末均有改善，組內差異有統計學意義（P<0.05），但組間差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 妊娠結局

研究組100例早期流產孕婦在經過對應治療和干預后，繼續妊娠95例，5例在治療兩周后自然流產終止妊娠;95例繼續妊娠孕婦均成功分娩，見表5。

3 討論

臨床將未采取人工方法，在妊娠12周前妊娠終止的定義為早期自然流產，發生率為10%～15%。近年來，國內不同地區流行病學調查發現早期自然流產發生率呈現上升趨勢。從福建地區的調查研究看，該地區人們的承受巨大生活壓力、男性結婚年齡偏大致精子遺傳異常發生率增大及生態環境等是造成女性早期自然流產發生的主要因素。從流行病學看，本地區早期自然流產率隨生育年齡主要是20～34歲育齡婦女;同時，調查表明該地區的月經初潮年齡18歲及以上早期自然流產率高于18歲以下女性。

自然流產多發生在妊娠早期的原因較多，主要集中在母體免疫功能異常、胚胎染色體異常、感染及甲狀腺功能減退等方面，早期自然流產病因復雜，給臨床醫生診斷與治療帶來較大的難度[6]。以往有研究指出，健康孕婦子宮動脈血流指數會隨著孕周的增長而呈下降的趨勢，說明子宮隨著孕周的增長，子宮胎盤血流供應會增加[7-8]。本研究在對兩組孕婦子宮動脈血流指數分析中顯示，在研究組干預前，即入院時研究組RI、PI及S/D值均高于對照組（P<0.05），在干預后研究組孕婦的孕27、36周末時RI、PI及S/D值均有改善，組內差異有統計學意義（P<0.05），但與對照組同期對比差異無統計學意義（P>0.05），提示早期自然流產孕婦的子宮動脈血流指數高于正常孕婦，分析其原因主要是因為在正常狀況下為了滿足胚胎生長發育的需求，螺旋動脈管腔會擴大，管壁彈性會降低，形成高血流低阻力狀態，以滿足胎盤絨毛間隙的血液供應。而在病理狀態下，滋養細胞對胎床螺旋動脈的侵蝕作用會受到明顯抑制，螺旋動脈未出現明顯變化，此時螺旋動脈管腔血流阻力仍較大，最終導致子宮血流灌注不能滿足胚胎的發育和生長，因此可能會發生早期自然流產[9]。

血栓形成也是引發早期自然流產的重要因素之一，且兩者關系的研究已經引起國內外學者的重點關注。早期自然流產往往因為形成胎盤微血栓而引發胎盤血液循環發生障礙，影響胎兒的血氧供給，最終導致不良胎兒結局[10]。本研究在對兩組孕婦血栓彈力圖分析中顯示，治療前，研究組孕婦的R值明顯低于對照組，MA值明顯高于對照組，提示早期自然流產孕婦的血栓形成率高于正常孕婦，其中R值是指初始凝塊形成所需要的時間，能夠有效反應凝血因子的綜合作用，當R值較低時表明更容易形成血栓。MA值是反應血凝塊形成的穩定性和學凝塊形成的最大強度。MA值的升高則表明血小板的聚集功能增強，形成血栓的概率增大，因此易引發早期自然流產。孕婦自身內分泌狀態也與早期自然流產有關[11-12]，本研究結果顯示研究組孕婦孕27、36周末hCG、P、E2均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），組內差異有統計學意義（P<0.05），說明早期自然流產孕婦外周血的hCG、P、E2水平低于正常妊娠，提示早期自然流產與妊娠黃體功能不足、發育不良有關，分析其原因主要是因為hCG分泌不足，則會影響黃體維持與發育，同時還能夠影響產生胎盤甾體激素，進而引發流產。在妊娠期間，如果母體免疫平衡失調，機體的排斥作用增強，則可引發早期自然流產[14]。在本研究結果中顯示，入院時CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但干預后的孕27、36周末CD4+/CD8+、CD4+、CD8+均有改善，與對照組對比差異均無統計學意義（P>0.05），由此提示早期自然流產孕婦存在免疫功能異常，其中CD4+是一種輔助性T淋巴細胞，能夠介導細胞免疫，CD4+T淋巴細胞亞群比例的升高，會使母體細胞的免疫功能升高，對胚胎的排斥反應也會增強，進而會致使妊娠不能繼續。CD8+T淋巴細胞是一種抑制性T淋巴細胞，在免疫反應中起負調節作用，能夠抑制體液免疫，也能夠抑制CD4+T淋巴細胞介導的增殖反應及遲發性超敏反應等，有利于妊娠[15]。從研究組孕婦的治療干預結果看，在確診對應治療和干預后，100例孕婦中繼續妊娠95例（95.0%），兩周后自然流產終止妊娠5例（5.0%）;而95例繼續妊娠孕婦均成功在院分娩，未出現流產。由此看出，找出自然流產發生的病因，明確病理改變，進行針對性治療可有效改善早期自然流產孕婦妊娠結局。

本研究對福建醫科大學附屬第一醫院接診的早期自然流產孕婦的子宮動脈血流指數、免疫功能及血栓彈力圖參數異常進行研究，通過異常的子宮動脈血流頻譜及血栓彈力圖改變來預測早期流產發生的可能性，結果表明早期自然流產孕婦的RI、PI及S/D值均高于正常孕婦，且血栓彈力圖參數R、激素水平及免疫狀態有所差異，與既往研究報道有一致性。基于此，應及早針對并進行相應治療，以便改善妊娠結局，但后期有待通過更多研究和實踐數據來做進一步驗證。

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（收稿日期：2020-03-12） （本文編輯：何玉勤）