淺析籌資活動在公立醫(yī)院現(xiàn)金流預算中的應用

李金美

摘 要：隨著我國醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和新醫(yī)改政策的深入實施，傳統(tǒng)的收支預算管理機制已無法滿足公立醫(yī)院在新形勢下發(fā)展的需要， 現(xiàn)金流預算在公立醫(yī)院全面預算管理越來越為醫(yī)院管理者所重視，本文通過闡述公立醫(yī)院現(xiàn)金流預算的現(xiàn)狀，分析現(xiàn)金流預算中現(xiàn)金流入額無法滿足業(yè)務活動與投資活動現(xiàn)金流出額的原因：醫(yī)保資金支付不及時，政府投入不足，藥品取消加成率，人才培養(yǎng)支出大;醫(yī)院改擴建，醫(yī)療軟硬件的更新配套和完善投入大等。提出用銀行借款、保理業(yè)務、PPP模式、融資租賃四種籌資活動來解決現(xiàn)金流預算現(xiàn)金流入不足的方法。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 現(xiàn)金流預算? 籌資活動

2011年國家頒布的《醫(yī)院財務制度》中明確指出，公立醫(yī)院應當建立全面的預算管理體制。我國公立醫(yī)院根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，將所有收支都納入預算中，做到工作有計劃，收支有預算。在醫(yī)院成本核算的控制與管理、效率提升等方面取得很大的成效，但隨著我國醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和新醫(yī)改政策的深入實施，在我國財政體制改革日益深化的大環(huán)境下，存在于公立醫(yī)院中傳統(tǒng)的收支預算管理機制已無法滿足公立醫(yī)院在新形勢下發(fā)展的需要。醫(yī)院的發(fā)展不只關(guān)注收入費用總表中的結(jié)余，還要著重關(guān)注現(xiàn)金流，現(xiàn)金流才是保證醫(yī)院經(jīng)營活動正常進行的基礎(chǔ)，醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升也離不開現(xiàn)金流，現(xiàn)金流預算在公立醫(yī)院全面預算管理中尤為重要。然而很多公立醫(yī)院開展業(yè)務活動中出現(xiàn)醫(yī)保資金支付不及時，政府投入不足，藥品取消加成率，人才培養(yǎng)支出大;醫(yī)院改擴建，醫(yī)療軟硬件的更新配套和完善投入大等，造成現(xiàn)金流預算中現(xiàn)金流入額無法滿足業(yè)務活動與投資活動現(xiàn)金流出額，這已成為醫(yī)院發(fā)展的突出問題。合理的籌資活動作為醫(yī)院現(xiàn)金流預算的一項主要內(nèi)容，越來越為醫(yī)院管理者所重視，并且逐步被醫(yī)院管理者所應用。

一、公立醫(yī)院現(xiàn)金流預算現(xiàn)狀

公立醫(yī)院的現(xiàn)金流預算中，有許多內(nèi)容，如活動現(xiàn)金的計算，投資金額的計算，以及籌資互動的開展，這三項操作涉及到的預算工作。

其一，醫(yī)院的業(yè)務活動現(xiàn)金，是指在活動開展中獲取到的資金收入，以及在實際問題處理中，需要擁有的支出補助以及資本性的補助內(nèi)容，從而更好的進行資金安排。除財政部門之外給以的從事科教項目活動補助的收入，醫(yī)院從事其他與業(yè)務活動相關(guān)的現(xiàn)金收入等。醫(yī)院根據(jù)測算本年醫(yī)療業(yè)務收入與年初應收醫(yī)療款、年末應收款推算出醫(yī)療服務活動現(xiàn)金流入（包括藥品收入）;基本支出補助和非資本性補助根據(jù)年初財政部門預算。進行醫(yī)院業(yè)務活動總結(jié)中，需要明確現(xiàn)金的流動路徑，如給予員工的部分，稅收部分以及補助部分。在醫(yī)院的經(jīng)營中，所購置的藥品、設(shè)備以及實驗器材，都需要記錄流出的資金。可根據(jù)醫(yī)院收支預算的支出測算出現(xiàn)金流出，但扣除固定資產(chǎn)累計折舊和無形資產(chǎn)累計攤銷外。

其二，對醫(yī)院的投資行為進行分析，其資金的流入主要有，收回投資獲取的資金，以及效益資金，在固定資產(chǎn)的處置中也能獲取資金，這些都是通過投資行為獲取的。而醫(yī)院的投資行為的資金流出主要為醫(yī)院為了更好的經(jīng)營，滿足患者的需求，為患者提供更好的服務，進行外部條件的建設(shè)，都會導致資金流出，很多行為都變?yōu)闊o形資產(chǎn)，由此在實際資金的處理中，要做好投資活動的現(xiàn)金分配。大部分公立醫(yī)院沒有對外投資，只有處置資產(chǎn)現(xiàn)金流入，投資活動的現(xiàn)金流出主要為購建房屋，購買醫(yī)療軟硬件設(shè)備。

其三，針對醫(yī)院籌資活動的現(xiàn)金計算，其流入有財政項目獲取的補助行資金，借款收到的資金以及其他籌辦帶來的資金。而資金流出有償還借款支付的現(xiàn)金，償還利息支付的現(xiàn)金，支付的其他與籌資活動有關(guān)的現(xiàn)金。

目前，很多公立醫(yī)院現(xiàn)金流預算時出現(xiàn)開展業(yè)務活動和投資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流入額無法滿足業(yè)務活動與投資活動現(xiàn)金流出額。只能通過籌資活動來提供現(xiàn)金流入額。

二、公立醫(yī)院現(xiàn)金流預算中現(xiàn)金流不足原因

（一） 醫(yī)保資金支付不及時，業(yè)務活動現(xiàn)金流入緊缺

醫(yī)院現(xiàn)金的流入主要來源醫(yī)療服務活動收入，醫(yī)保資金占醫(yī)院現(xiàn)金流入大部分，醫(yī)保支付不能及時到位，具有滯后性，造成醫(yī)院應收賬款數(shù)額較大，使得醫(yī)院要先行墊資為醫(yī)保病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

（二）藥品取消加成率，業(yè)務活動現(xiàn)金流入減少

取消藥品加成（中藥飲片除外），將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。但由于財政對醫(yī)院的補償有限，醫(yī)療服務價格調(diào)整不到位，醫(yī)藥利益鏈條并未斬斷等，使得醫(yī)院現(xiàn)金流緊缺。

（三）政府投入不足，業(yè)務活動現(xiàn)金流入少

目前，政府對醫(yī)院資金投入有所降低，而醫(yī)院本身的資金儲備不足，導致衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展減慢，而醫(yī)院變?yōu)槌袚欢ǜ＠毮艿纳鐣嫘允聵I(yè)單位，財政補助越來越少。

（四）人才培養(yǎng)投入大，業(yè)務活動現(xiàn)金流出大

《醫(yī)院財務制度》規(guī)定，醫(yī)院人員支出費用原則上應控制在40%以內(nèi)（不含離退休人員支出），新醫(yī)改政策要求人員經(jīng)費所占比例逐年上升。隨著醫(yī)院發(fā)展，為提升醫(yī)院的綜合競爭力，更好地服務于患者，需要一批高素質(zhì)、強能力的醫(yī)務人員，醫(yī)院不斷增編及對人員素質(zhì)、業(yè)務技能的培養(yǎng)，都需要投入很大的資金。

（五）醫(yī)院擴建 設(shè)備更新完備，投資活動現(xiàn)金流出大

隨著醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的改造、建設(shè)，醫(yī)療軟硬件需要進一步配套和完善，醫(yī)療設(shè)備規(guī)模的擴張、更新?lián)Q代，都需要大量的現(xiàn)金流作保障，醫(yī)院的發(fā)展，占用了醫(yī)院大量的現(xiàn)金流。

三、籌資活動解決現(xiàn)金流預算中現(xiàn)金流入的不足

醫(yī)院為了更好地發(fā)展，必須通過擴建醫(yī)院，建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，提升醫(yī)療技術(shù)，培養(yǎng)和引進人才，更新、配套和完善醫(yī)療軟硬件設(shè)施等，這使得醫(yī)院每年預算支付的人員經(jīng)費，購買的藥品、材料，購建的房屋、設(shè)備及其他活動現(xiàn)金流出已遠大于現(xiàn)金流入，為保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，在符合《醫(yī)院財務制度》規(guī)定：醫(yī)院原則上不得借入非流動負債，確需借入或融資租賃的，應按規(guī)定包主管部門（或舉辦單位）會同有關(guān)部門審批，確保醫(yī)院資產(chǎn)負債率不超過70%條件下，公立醫(yī)院應積極探尋適合自身發(fā)展的籌資途徑來解決現(xiàn)金流緊缺問題。

（一）銀行貸款，緩解現(xiàn)金流短缺問題

醫(yī)院傳統(tǒng)的籌資方式是通過銀行借款，醫(yī)院向金融機構(gòu)貸款，獲取借款來彌補醫(yī)院發(fā)展資金的不足，主要用于購買藥品、衛(wèi)材等，根據(jù)期限的不同，銀行貸款可分為一年期內(nèi)的短期借款和一年期以上的長期借款，貸款速度快，籌資成本低，但貸款數(shù)額有限，限制條件多，銀行借款不能完全解決醫(yī)院現(xiàn)金流緊缺問題。

（二）采用保理業(yè)務，解決往來賬款致現(xiàn)金流短缺問題

保理業(yè)務是指賣方、供應商與保理商之間的一種契約關(guān)系，賣方、供應商現(xiàn)在或?qū)淼幕谄渑c買方（債務人）訂立的貨物銷售或服務合同所產(chǎn)生的應收賬款轉(zhuǎn)讓給保理商，由保理商為其提供貿(mào)易融資、銷售分賬戶管理、應收賬款的催收、信用風險控制與壞賬擔保等服務。

1、采用保理業(yè)務，解決醫(yī)保支付滯后問題

醫(yī)院大部分現(xiàn)金流入來源醫(yī)保資金撥付，而各地醫(yī)保結(jié)算付款均有滯后性，造成醫(yī)院應收醫(yī)保款增大，現(xiàn)金流嚴重緊缺，醫(yī)院作為債權(quán)人將醫(yī)保中心（債務人）的應收醫(yī)保結(jié)算款轉(zhuǎn)讓給銀行催收，銀行先墊付資金給醫(yī)院運營，能有效緩解醫(yī)院資金緊張的問題。

2、采用保理業(yè)務，緩解付款壓力

為保證醫(yī)院正常的運轉(zhuǎn)購買的衛(wèi)生材料、藥品、各種試劑，占醫(yī)院支出的大部分，短期內(nèi)或合同期限內(nèi)醫(yī)院無法償還全部款項，醫(yī)院、供應商與銀行采用保理業(yè)務，推延付款期限，緩解付款壓力。

（三）采用ppp模式，解決醫(yī)院建設(shè)資金不足

PPP（Public—Private—Partnership）模式，是指政府與私人組織之間，為了提供某種公共物品和服務，以特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)，彼此之間形成一種伙伴式的合作關(guān)系，并通過簽署合同來明確雙方的權(quán)利和義務，以確保合作的順利完成，最終使合作各方達到比預期單獨行動更為有利的結(jié)果。

《2015年國務院辦公廳印發(fā)關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)【2015】38號）鼓勵和支持在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域采用PPP模式建設(shè)、開展政府與社會資本合作。在醫(yī)院建設(shè)中，引進社會資本方投資，采用建設(shè)-運營-移交（BOT）方式，合作期限可分為建設(shè)期和運營期，合作期滿后，資產(chǎn)無償移交政府方。作為公立醫(yī)院只能將非核心醫(yī)療部分（停車場、清潔、物業(yè)管理、飲食、安保等）由社會資本方（SPV公司）運營管理，核心醫(yī)療部分（醫(yī)療、護理、科研等）必須醫(yī)院運營管理，社會資本方（SPV公司）的投資收益來源為醫(yī)院核心醫(yī)療服務收入之外的收入。通過采用PPP模式，有效解決了：

（1）引進社會資本投資建設(shè)，借助社會資本的資本優(yōu)勢，有助于解決政府補償資金不足，減輕政府財政負擔。

（2）通過合理分配，使政府與社會資本各自承擔項目風險，保證項目成功運作。

（3）社會資本的參加，節(jié)省項目投資費用;

（4）政府與社會資本取長補短，以有效 成本提供高質(zhì)量服務;

（5）節(jié)約全壽命周期成本;促進創(chuàng)新和公平競爭;

（6）提高運營效率，保證工程建設(shè)質(zhì)量，引入專業(yè)社會資本，提升公共服務效率。

（四）引入融資租賃方式，解決設(shè)備購置資金短缺

融資租賃（Financial Leasing）又稱設(shè)備租賃（Equipment Leasing），指實質(zhì)上轉(zhuǎn)移與資產(chǎn)所有權(quán)有關(guān)的全部或絕大部分風險和報酬的租賃。

醫(yī)院需要購置設(shè)備，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備時，可以不向金融機構(gòu)直接申請貸款來購入，而是委托租賃公司（出租人）根據(jù)醫(yī)院（承租人）的要求和選擇向供應商（出賣人）購入所需的設(shè)備;然后醫(yī)院以租賃的方式從租賃公司手里租賃設(shè)備來使用，醫(yī)院分期付租金，承租期滿，設(shè)備所有權(quán)歸屬于醫(yī)院的交易。為醫(yī)院解決了資金短缺的難題，促進其設(shè)備的更新?lián)Q代和醫(yī)院的不斷發(fā)展。

醫(yī)院在現(xiàn)金流預算時，通過選擇最適合自己的籌資渠道和融資方式，有效解決醫(yī)院現(xiàn)金流業(yè)務活動和投資活動現(xiàn)金流不足，提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理效率，使醫(yī)院健康持續(xù)有效的發(fā)展。

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