應(yīng)用DRGs構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價(jià)體系的思考分析

酈歡萍

摘要：當(dāng)前，隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和形勢越來越嚴(yán)峻。但是，現(xiàn)有的績效評價(jià)體系存在很多弊端，不利于公立醫(yī)院競爭力的提高。本文在闡述DRGs內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，分析了將DRGs引入公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系的必要性，探討了公立醫(yī)院DRGs績效評價(jià)體系的構(gòu)建，并對可能存在的不足進(jìn)行了思考，目的是為了通過DRGs在公立醫(yī)院績效評價(jià)中的應(yīng)用，從而探尋提高公立醫(yī)院績效管理水平和服務(wù)效率的新途徑。

關(guān)鍵詞：DRGs;公立醫(yī)院;績效評價(jià);體系;構(gòu)建

在醫(yī)院績效管理中，績效評價(jià)體系的構(gòu)建是極其重要環(huán)節(jié)。作為一個(gè)特殊的醫(yī)療主體，公立醫(yī)院績效管理的各項(xiàng)決策的開展均需要圍繞績效評價(jià)進(jìn)行。績效評價(jià)在醫(yī)院績效管理中占據(jù)極其重要地位，構(gòu)建既能符合醫(yī)院自身發(fā)展需求，又能滿足各評價(jià)主體認(rèn)可的績效評價(jià)體系，是醫(yī)院得以長久發(fā)展的關(guān)鍵性因素。

一、DRGs的內(nèi)涵

DRGs（診斷相關(guān)組系統(tǒng)）是一種使用統(tǒng)計(jì)控制理論原理對住院患者進(jìn)行分類的新方法。隨著相關(guān)理論和技術(shù)的不斷發(fā)展，DRGs已從最初的僅用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付領(lǐng)域逐步跨入醫(yī)療安全、醫(yī)院績效管理評價(jià)以及成本管理等諸多領(lǐng)域，躍身成為一種極為重要的醫(yī)療管理工具。從經(jīng)濟(jì)效益來看，它能夠激勵(lì)公立醫(yī)院在合理利用醫(yī)療資源，為群眾提供必要和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，最大限度地降低運(yùn)營成本，獲取維持長久運(yùn)營的合理利潤。從社會(huì)效益來看，它避免了醫(yī)生使用大處方，重復(fù)檢查，以及不必要的昂貴檢查和使用昂貴的儀器等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，患者可以尋求最合理的治療程序，有效解決了群眾看病難的問題。

二、公立醫(yī)院構(gòu)建DRGs績效評價(jià)的必要性

（一）傳統(tǒng)醫(yī)院績效評價(jià)面臨的困境

總體而言，我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)的內(nèi)部績效考核體系主要關(guān)注醫(yī)院的工作量指標(biāo)和內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)，而對醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率等指標(biāo)卻很少關(guān)注。特別是醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)難以量化，因此績效考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)中的醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)往往還比較空白，大多數(shù)只具有象征性的引導(dǎo)意義，而沒有在考核中真正落實(shí)到位。

（二）DRGs績效評價(jià)在公立醫(yī)院績效管理中的優(yōu)勢

1.迎合了國家衛(wèi)生改革政策的要求

早在2019年初，國務(wù)院辦公廳就發(fā)文要明確三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系。其中，低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率、住院次均費(fèi)用增幅兩項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)與DRGs相關(guān)。同時(shí)，伴隨各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策改革的穩(wěn)步推進(jìn)，各地的費(fèi)用支付方式也逐步由最初的總額預(yù)算控制的預(yù)付制付費(fèi)方式轉(zhuǎn)向DRGs付費(fèi)方式。因此，無論是從績效考評還是醫(yī)保支付的角度來看，DRGs都發(fā)揮著舉足輕重的作用。

2.滿足了人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求

近年來，我國醫(yī)療體制不斷改革，作為此次改革的一個(gè)重要主體，公立醫(yī)院改革的目標(biāo)就是破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，構(gòu)建布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系。傳統(tǒng)的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院注重經(jīng)濟(jì)利益的追求，醫(yī)院的內(nèi)部績效評價(jià)機(jī)制均與患者醫(yī)療費(fèi)用直接掛鉤，大大加重患者的壓力，出現(xiàn)了大病看不起、甚至出現(xiàn)放棄治療的現(xiàn)象。DGRs醫(yī)保付費(fèi)方式的出現(xiàn)，主要根據(jù)病例分組的結(jié)果對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，與患者就醫(yī)花費(fèi)完全脫鉤。可以看出，DRGs能夠有效控制國家和個(gè)人醫(yī)療支出，遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，這在一定程度上滿足了人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.提升了公立醫(yī)院核心競爭力

目前，DRGs支付方式正在全國范圍內(nèi)實(shí)施。患者費(fèi)用的壓力已經(jīng)直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的成本壓力。提高醫(yī)院的內(nèi)在質(zhì)量和精細(xì)化管理勢在必行。DRGs可以指導(dǎo)公立醫(yī)院將具有相似臨床流程和相似成本消耗的病例分到同一個(gè)組中進(jìn)行管理，從而使醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率等指標(biāo)可以得到量化。可對比、對標(biāo)，讓不同醫(yī)院、不同科室之間的績效比較成為可能。使醫(yī)院管理者能夠合理地進(jìn)行內(nèi)部績效評價(jià)和管理。

三、公立醫(yī)院DRGs績效評價(jià)體系的構(gòu)建

在公立醫(yī)院中，DGRs主要用于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，有效降低平均醫(yī)療費(fèi)用。DRGs既是控費(fèi)工具，也是一種評價(jià)工具，因此，醫(yī)院在應(yīng)用DRGs工具進(jìn)行績效評價(jià)之前，要充分了解DRGs的內(nèi)在邏輯，把握好應(yīng)用DRGs 的要點(diǎn)，構(gòu)建科學(xué)的評價(jià)體系。

（一）DRGs績效評價(jià)體系構(gòu)建原則

科學(xué)合理的績效評價(jià)體系應(yīng)考慮國家政策、患者需求和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展等因素。公立醫(yī)院績效評價(jià)體系的構(gòu)建，首先要明確國家政策導(dǎo)向和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。指標(biāo)的選擇應(yīng)準(zhǔn)確滿足每個(gè)評價(jià)主體的需要。指標(biāo)的選擇不應(yīng)過于細(xì)致、面面俱到、相互矛盾、數(shù)據(jù)無法獲取等;其次，績效評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)主要遵循全面性、協(xié)調(diào)性和均衡性原則，關(guān)鍵績效指標(biāo)，客觀數(shù)據(jù)優(yōu)于主觀評價(jià)，指標(biāo)反應(yīng)靈敏，數(shù)據(jù)易于獲取，以及融合行業(yè)最新動(dòng)態(tài)等原則。

（二）DRGs績效評價(jià)體系的具體構(gòu)建步驟

首先，要查閱國內(nèi)外關(guān)于DRGs績效評價(jià)的相關(guān)資料，為公立醫(yī)院DRGs績效評價(jià)體系的構(gòu)建提供強(qiáng)有力的理論依據(jù);其次，要以新醫(yī)改為背景，深入研究醫(yī)療改革相關(guān)政策，借鑒醫(yī)療改革文件中的績效評價(jià)指標(biāo)，準(zhǔn)確把握國家政策導(dǎo)向，為指標(biāo)體系的構(gòu)建提供政策支持;再次，借鑒管理工具，如目標(biāo)管理、杠桿管理、平衡記分卡等，篩選出評價(jià)指標(biāo)，為指標(biāo)體系的構(gòu)建提供科學(xué)依據(jù);同時(shí)要根據(jù)績效管理中積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確定位政府、患者和醫(yī)院三方的訴求，從而選取協(xié)調(diào)性和平衡性強(qiáng)的關(guān)鍵指標(biāo);最后引入DRGs核心指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制、資源消耗控制等內(nèi)涵質(zhì)量方向進(jìn)行績效評價(jià)。依靠DRGs數(shù)據(jù)，調(diào)控其他相關(guān)指標(biāo)，最大限度地還原公立醫(yī)院的真實(shí)學(xué)科能力和管理水平，客觀、科學(xué)地反映醫(yī)院的經(jīng)營效益。

（三）DRGs績效評價(jià)指標(biāo)體系框架的確立

首先要明確公立醫(yī)院的資源占用情況，而后基于事業(yè)規(guī)模向下延伸，對工作量、工作效率、醫(yī)療管理、收費(fèi)水平、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等指標(biāo)進(jìn)行分析。其次，通過DRGs進(jìn)行科學(xué)調(diào)控。全面、客觀、綜合地評價(jià)公立醫(yī)院的績效;最后，各醫(yī)院應(yīng)依照各種指標(biāo)的重要性程度來確定指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

四、公立醫(yī)院在具體應(yīng)用DRGs評價(jià)醫(yī)院績效方面存在的問題和挑戰(zhàn)

將DRGs系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院績效管理中，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有助于規(guī)范醫(yī)院診療流程，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。近年來，各個(gè)公立醫(yī)院通過運(yùn)用DRGs系統(tǒng)可以全面、多維地評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)醫(yī)院全面提高精細(xì)化管理水平。然而，某些公立醫(yī)院在具體應(yīng)用DRGs評價(jià)醫(yī)院績效方面仍然存在一些問題和挑戰(zhàn)。

（一）相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性還不夠達(dá)標(biāo)

從定義上來看，DRGs是一種基于病例的經(jīng)驗(yàn)管理方法。因此，其最終管理結(jié)果會(huì)受到病例分布情況和樣本量的影響。在實(shí)際中，不同患者存在一定的個(gè)體差異（如不同患者并發(fā)癥的發(fā)病情況和過程不盡相同），甚至有些患者會(huì)提出自己的具體要求。這就會(huì)造成當(dāng)醫(yī)院收治的病例樣本較少時(shí)，DRGs評價(jià)的準(zhǔn)確性難以得到保證。再加上某些相關(guān)數(shù)據(jù)的填報(bào)不夠準(zhǔn)確，DRGs評價(jià)的客觀性很難實(shí)現(xiàn)。所以，公立醫(yī)院要在DRGs實(shí)際應(yīng)用中，要對相關(guān)病例數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量進(jìn)行把握，尤其是要加強(qiáng)對醫(yī)生書寫病歷質(zhì)量的培訓(xùn)和考核。

（二）區(qū)域經(jīng)濟(jì)和政策的限制與影響

目前雖然大部分公立醫(yī)院都采用了DRGs評價(jià)系統(tǒng)，但是由于區(qū)域范圍的限制，其相應(yīng)的指標(biāo)體系也會(huì)不同，再加上各省市之間所采用的分組器平臺(tái)不同，其相關(guān)的指標(biāo)數(shù)據(jù)根本不具有可比性。此外，不同地域間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不一致，這也使得同一病組在不同地區(qū)之間的DRGs也有差異，對DRGs的使用效果和準(zhǔn)確性造成了限制和影響。

（三）DRGs績效評價(jià)體系具有動(dòng)態(tài)性

績效評價(jià)體系的設(shè)計(jì)并不是一成不變的。公立醫(yī)院也是不斷創(chuàng)新發(fā)展的，隨著醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的交替變更，績效評價(jià)的指標(biāo)體系也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。所以，公立醫(yī)院的DRGs績效評價(jià)體系也應(yīng)緊跟時(shí)代步伐，遵循行業(yè)的發(fā)展規(guī)律。同時(shí)，要時(shí)刻把握國家政策方向，在符合國家醫(yī)療改革政策的導(dǎo)向和要求的前提下，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性社會(huì)責(zé)任。

五、運(yùn)用DRGs構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價(jià)體系的相關(guān)建議

對于公立醫(yī)院而言，其績效可以分為兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是社會(huì)效益，另一個(gè)是經(jīng)濟(jì)效益。因此在其進(jìn)行績效評價(jià)時(shí)必須把兩個(gè)效益有機(jī)地結(jié)合起來，通過一系列指標(biāo)體系和科學(xué)評價(jià)方法的確立，來對醫(yī)院做出客觀、公正、全面、正確的評價(jià)。鑒于當(dāng)前運(yùn)用DRGs構(gòu)建公立醫(yī)院績效評價(jià)體系存在的問題，筆者提出以下幾點(diǎn)建議。

（一）首先，作為衛(wèi)生行政部門，要建立省級病歷首頁信息報(bào)告制度和信息采集平臺(tái);同時(shí)要加強(qiáng)相關(guān)制度體系建設(shè)，加強(qiáng)對病歷首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸?shù)囊?guī)范，從而確保相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠;此外要組織相關(guān)專家團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)掌握先進(jìn)地區(qū)的分組器及指標(biāo)體系，動(dòng)態(tài)評價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效，并在行業(yè)內(nèi)發(fā)布。

（二）其次，從醫(yī)院自身角度來講，在當(dāng)前醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院要不斷改善和更新現(xiàn)有的信息系統(tǒng)（HIS），可以在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房及病房建立醫(yī)生工作站;同時(shí)要將所有的診斷信息和操作都寫入病案首頁，從而確保數(shù)據(jù)的完整性;還要有專業(yè)的技術(shù)人員對相關(guān)的診斷和操作進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼;此外，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息部門要按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對編碼軟件進(jìn)行升級改造，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確高效傳輸。

六、結(jié)語

綜上分析，DRGs績效評價(jià)體系與傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)方法相比，具有其科學(xué)性與客觀性的一面，它不僅對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和工作量能夠進(jìn)行客觀的考核，還能夠?qū)︶t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、能力、效率以及績效進(jìn)行考核，是當(dāng)今公立醫(yī)院普遍采用的行之有效的管理工具。作為公立醫(yī)院，為了提升服務(wù)質(zhì)量，必須深刻認(rèn)識(shí)到將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效評價(jià)體系建設(shè)中的意義，在實(shí)際過程中進(jìn)行科學(xué)合理的應(yīng)用，從而達(dá)到患者、醫(yī)院、職工三方共贏局面。

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