臨床實踐視角下的冠心病預(yù)防和治療

陳 斌

(1.福建省立醫(yī)院；2.福建省心血管病研究所心內(nèi)一科；3.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350003)

近年來，心血管疾病成為威脅人類健康的“第一殺手”?！?018世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》顯示，2016年，全世界大約1790萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的44%。伴隨著中國社會不斷發(fā)展、經(jīng)濟(jì)快速增長和居民物質(zhì)生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民的生活方式也發(fā)生了變化。居家辦公模式的興起和人口老齡化不斷加速，心血管病危險因素在居民日常生活中愈加流行，發(fā)病人數(shù)顯著增加。根據(jù)《中國心血管病報告2018》[1]，國內(nèi)心血管病發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，全國約有2.9 億心血管疾病患者，心血管病死亡人數(shù)居高不下，其中農(nóng)村為 45.50%，城市為43.16%，每 5 例死亡中就有 2 例死于心血管病。此外，2004年至今，心血管病住院總費用年均增速遠(yuǎn)高于國民生產(chǎn)總值增速。我國心血管病患者負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大公共衛(wèi)生問題之一，防治心血管病刻不容緩。

1 冠心病的定義及其臨床表現(xiàn)

1.1 冠心病的定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常被稱為冠心病。心肌的血液是通過主動脈根部的左冠狀動脈和右冠狀動脈供應(yīng)的，冠狀動脈和它的分支發(fā)生粥樣硬化或血管痙攣時，就會導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。冠狀動脈管腔狹窄超過一定程度時，就會阻礙冠脈中血液的循環(huán)，無法給予心肌有效供血，引起心肌氧供需不平衡，臨床癥狀表現(xiàn)為心絞痛；當(dāng)冠脈管腔完全堵塞時，心肌缺血、缺氧、壞死，引起心肌梗死。冠狀動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠脈管腔狹窄、心肌缺血缺氧的主要原因。

1.2 冠心病的臨床表現(xiàn)

冠心病的臨床表現(xiàn)主要有：

(1)心絞痛。心絞痛是冠心病最常見的臨床癥狀。表現(xiàn)為壓迫、發(fā)悶或緊縮性胸痛，也可表現(xiàn)為燒灼感，疼痛可放射至頸部及手臂。心絞痛一般具有以下幾種典型臨床表現(xiàn)：①胸痛的發(fā)生沒有規(guī)律。疾病發(fā)作前幾乎不會有前兆，在未發(fā)病時患者感覺與正常人無異，只有在發(fā)作時患者才會感覺到胸部疼痛。②疼痛部位一般在前胸。心前區(qū)、胸骨后，胸骨中部和上方是疼痛的多發(fā)區(qū)域，但是患者對具體疼痛位置往往無法準(zhǔn)確描述。疼痛時常會放射至上肢的內(nèi)側(cè)，少數(shù)甚至?xí)派渲料骂M或口腔。③患者難以準(zhǔn)確描述心絞痛的癥狀。疾病發(fā)作時，患者多描述為非疼痛感，僅有胸部阻塞、不通暢、被壓迫的感覺。遇到這種情況后，患者大多不敢再進(jìn)行日常活動。④心絞痛的發(fā)病與情緒的波動和氣候有著密切的聯(lián)系。日常工作和生活中，出現(xiàn)劇烈的情緒波動，如過于激動、驚喜、暴怒等，均是心絞痛發(fā)病的原因之一。⑤疼痛的發(fā)作時間相對較短。疼痛一般歷時3～5分鐘，如果超過半個小時，則要意識到發(fā)生急性心梗了。而伴隨著針扎感且非常短暫的疼痛，則可能是心臟早搏或是肌肉神經(jīng)痛，而非心絞痛。⑥劇烈的運動也是心絞痛發(fā)病的原因之一?；颊呷粘Ｅ懿交蛟诖箫L(fēng)天快速行走，或是登上高樓，均有可能誘發(fā)心絞痛。而情緒的波動和劇烈的運動如果相互結(jié)合，會更易引起疾病發(fā)作。

(2)心肌梗死。表現(xiàn)為劇烈胸痛，常伴氣促、出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心悸等。心絞痛一般歷時5～13分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油能緩解。心絞痛的發(fā)病時間持續(xù)過長，要考慮可能是急性心肌梗死，除了發(fā)病時間，還要結(jié)合患者的面色、是否伴隨著大汗或是浮躁的情緒，如果出現(xiàn)含硝酸甘油不能緩解，就很可能是發(fā)生急性心肌梗死。

(3)猝死。猝死是指未能預(yù)期到的突然死亡。

除了上述臨床表現(xiàn)外，常用來診斷冠心病的檢查還有心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲(彩超)、冠狀動脈CT成像、冠狀動脈造影等，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 影響冠心病發(fā)病的危險因素及預(yù)防

2.1 影響冠心病發(fā)病的危險因素

目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為影響冠心病發(fā)病的主要因素有兩個方面，一是無法通過后天改變的遺傳性因素，二是后天飲食、生活習(xí)慣影響的因素。下面主要從后天誘發(fā)冠心病的影響因素進(jìn)行分析，主要有：

(1)血壓。血壓的升高與冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)正相關(guān)。

(2)血脂異常。血脂異常時常伴隨著冠心病發(fā)病率的升高，主要包括以下幾方面異常：一是總膽固醇高于正常指標(biāo)，二是低密度脂蛋白膽固醇高于正常指標(biāo)，三是甘油三酯指標(biāo)異常升高，四是高密度脂蛋白膽固醇數(shù)值過低。上述任何一個指標(biāo)的異動都可能增加冠心病發(fā)病率。

(3)糖尿病。糖尿病是誘發(fā)冠心病的重要危險因素之一，糖尿病患者應(yīng)高度關(guān)注其冠心病的潛在發(fā)病情況，應(yīng)定期檢查。

(4)吸煙。與不吸煙者相比，吸煙者患心肌梗死的概率增高2～3倍，主要有以下幾方面原因：一是煙草中的尼古丁會加大心肌中的耗氧量，進(jìn)而出現(xiàn)收縮血管和冠狀動脈的情況，導(dǎo)致患者血壓升高。二是吸煙會增加血管中的CO含量，從而降低血液的帶氧量，導(dǎo)致動脈粥樣硬化。

(5)肥胖癥。肥胖與一個人的血脂情況呈正相關(guān)關(guān)系，是誘發(fā)冠心病最重要的影響因素之一。超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%或體重指數(shù)(BMI)>24kg/m2者稱為肥胖癥。

(6)久坐不動。生活中沒有運動習(xí)慣或者上班期間久坐的人，其冠心病發(fā)病率和死亡率相對于定期運動或從事外拓職業(yè)的人高1倍。

(7)緊張。長期處于緊張的工作生活環(huán)境中，會增加冠心病的發(fā)病危險。

(8)每日蔬菜或水果攝入量不足。

2.2 冠心病的預(yù)防措施

冠心病的危險因素中，血脂異常、糖尿病等都與飲食習(xí)慣不正常、缺乏運動有關(guān)，還有很多病人生活壓力過大，所以要從這些根源入手，改變一些不良的生活方式，杜絕冠心病的發(fā)生。

首先，飲食應(yīng)注意清淡、易消化，要少食多餐、營養(yǎng)均衡，戒煙、戒酒。

第二，運動有助于控制體重、降血壓、降膽固醇。運動要注重循序漸進(jìn)、持之以恒，可以選擇散步、游泳、慢跑、太極拳等。

第三，心理調(diào)適很重要，但可能最容易被忽視。得了冠心病后，患者不要過度緊張、焦慮，只要堅持長期規(guī)范治療、保持健康的生活方式，疾病就可以被很好控制。冠心病患者出院后，要避免過度勞累，起居要有規(guī)律，保持睡眠充足、心境平和。樂觀、穩(wěn)定的情緒和舒暢、平衡的心態(tài)，不僅是預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)的重要因素，也是實現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣[2-3]。

2.3 冠心病急性發(fā)作時的救護(hù)措施

2.3.1 及早辨別心絞痛癥狀

在日常工作和生活中需要警惕心絞痛的癥狀有：一是情緒大幅波動、過度緊張，導(dǎo)致心前區(qū)或胸骨后疼痛，并放射至肩膀及上臂，時間一般會持續(xù)3～5分鐘，但是在一段時間休整后，會有一定程度的緩解。二是大量體力勞動或劇烈運動時，出現(xiàn)阻塞性的感覺，如胸悶、心臟不舒服等癥狀，在休整一段時間后會有一定程度的緩解。三是在氣溫較低時出現(xiàn)胸悶、疼痛等癥狀。四是在睡覺時，突然感到憋氣、心悸，要調(diào)整較高枕臥位或是需要站立后才能感覺舒適或適度緩解。五是在性生活時或排便困難時，出現(xiàn)胸痛、心悸。六是受噪音影響，聽到高亢或是嘈雜的聲音，會有心跳加速或胸悶的感覺。

2.3.2 對急性心肌梗塞死及早救治

急性心肌梗塞死死亡率高，關(guān)鍵是及早救治。死于急性心肌梗死的患者，有一半到2/3死在了醫(yī)院外，大多數(shù)死亡發(fā)生在發(fā)病后1小時內(nèi)，一般由心室纖顫引起。這些患者病發(fā)時如果能夠及時就醫(yī)或是能夠及時開展心肺搶救，其獲救率將大幅提升。所以就地急救措施和迅速轉(zhuǎn)送到具備醫(yī)治條件的醫(yī)院至關(guān)重要，如果超過12個小時才就醫(yī)，治療效果將大打折扣。

急性心肌梗塞死發(fā)生時，在無法及時就醫(yī)的情況下，應(yīng)立即按照如下方式開展自救：一是患者身邊人員應(yīng)及時攙扶患者平緩坐下或躺下休整，舌下含服硝酸甘油，采取上述措施后，一般5分鐘左右可以有一定程度的緩解，如遇無法有效緩解的情況，應(yīng)再次含服硝酸甘油，若還是沒有效果，應(yīng)馬上就醫(yī)。急性心肌梗死發(fā)病后24小時內(nèi)的死亡率非常高，沒有及時就醫(yī)導(dǎo)致很多患者在就醫(yī)或住院前死亡，送醫(yī)越快，效果越好。

日常工作和生活中如果出現(xiàn)冠心病相關(guān)征兆，應(yīng)及時調(diào)整日常的工作量或者運動量，不要勉強去嘗試身體無法負(fù)荷的高強度活動(強度的高低因人而異)，冠心病患者往往是因為在感覺到疲勞或是極限時一再堅持，導(dǎo)致病發(fā)。這主要是由于冠心病患者心肌缺血耐受較正常人低，冠脈如果出現(xiàn)阻塞，心肌就更容易發(fā)生病變，導(dǎo)致心臟不能有效工作，引起上述癥狀。

3 冠心病的治療方法

冠心病的治療方法主要有：①養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；②穩(wěn)定的情緒和良好的心態(tài)；③藥物治療；④微創(chuàng)介入治療；⑤冠脈搭橋術(shù)。上述幾種治療方法中，藥物治療和微創(chuàng)介入治療使用頻率最高。

3.1 冠心病的藥物治療

藥物治療是冠心病治療的基石，需長期甚至終身服用，大部分患者可以通過藥物有效治療。治療冠心病主要有兩大類藥物，包括減輕癥狀的藥物和改善預(yù)后的藥物。

3.1.1 減輕癥狀的藥物

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(1)硝酸酯制劑：直接擴(kuò)張冠脈血管。常用藥物有：硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油。

(2)鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠脈血管，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷；降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。常用藥物有：硝苯地平，氨氯地平，地爾硫卓，維拉帕米。

3.1.2 改善預(yù)后的藥物

(1)β受體阻滯劑。其作用是阻斷交感神經(jīng)，減慢心率，減低心肌收縮力和氧耗量，降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率。常用藥物：美托洛爾、比索洛爾。

(2)抗血小板藥物。這類藥物的作用是抗血小板聚集，直接減少血栓風(fēng)險，是冠心病患者治療的重要“武器”，必須長期堅持使用。主要的抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。對于已明確冠心病診斷的患者，抗血小板治療要盡早，一入院就要給予治療：①對于能耐受阿司匹林的患者,按75～150mg/天長期維持；對于急性冠脈綜合癥患者，建議先給予一次阿司匹林負(fù)荷劑量，即150～300mg嚼服，然后按75～150mg/天長期維持，終身服用。②雙重抗血小板治療能夠更好地改善缺血，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于急性冠脈綜合癥患者，因存在不穩(wěn)定斑塊，復(fù)發(fā)風(fēng)險高，因此推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷治療。規(guī)范的治療方法，也是先給予一次氯吡格雷負(fù)荷劑量，300～600mg口服；然后75mg/天維持，建議至少服用1年。③對于不能耐受阿司匹林的病人(阿司匹林可導(dǎo)致胃腸道不適和消化道出血)，建議改為氯吡格雷治療，用法用量同前。長期維持抗血小板治療是預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，因為血小板有不斷更新的能力，人體會不斷產(chǎn)生一定數(shù)量的新血小板，來取代已受抑制的血小板，其聚集功能就能恢復(fù)，這樣冠心病加重或再次發(fā)病的危險就不會反復(fù)出現(xiàn)。因此堅持長期用藥能更好、更平穩(wěn)地抑制血小板，預(yù)防復(fù)發(fā)。

(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，用于抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，改善心室重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率。常用藥物有卡托普利、依那普利等。

3.2 冠心病的介入治療

冠心病介入治療(percutaneous coronaryintervention，PCI) 主要是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法[4-5]。該治療方法經(jīng)過長期應(yīng)用和發(fā)展，能夠極大降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，由于它仍是一種創(chuàng)傷性的治療措施，患者仍然可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥[6-7]。

3.2.1 PCI術(shù)前準(zhǔn)備

介入治療中放入的導(dǎo)管或支架，對人體來說都是異物，有可能刺激血小板激活和聚集加強，所以行介入治療前數(shù)小時，醫(yī)生會根據(jù)患者情況給予一次抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)的負(fù)荷劑量，以利于提高治療效果，減少復(fù)發(fā)。術(shù)前醫(yī)生會進(jìn)行心電圖、血常規(guī)+血型、凝血五項、肝腎功能、心肌酶譜、生化等檢查。術(shù)前，醫(yī)生或護(hù)士會給患者做碘過敏試驗，看其對手術(shù)過程中使用的造影劑是否過敏。造影劑有助于醫(yī)生在X光下清楚地看到血管，在插入導(dǎo)管的時候就不會走錯路。如果患者對造影劑過敏，醫(yī)生術(shù)前會給患者吃些抗過敏的藥?；颊咝g(shù)前要洗澡、更衣，避免受涼感冒，充分休息，不要緊張，術(shù)前至少4個小時禁止飲食或飲水，術(shù)前排空尿液。

3.2.2 PCI術(shù)后注意事項

股動脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。術(shù)后返回病房后術(shù)側(cè)肢體需制動，并用沙袋壓迫穿刺點6～8h，同時伸直插管側(cè)下肢，避免彎曲，以防止靜脈血栓形成，根據(jù)情況決定鞘管(手術(shù)時支撐導(dǎo)管的一根管子)拔除時間，拔除鞘管后需再平臥16～24h，注意觀察術(shù)側(cè)足背溫度，若用力咳嗽或大小便，需用手協(xié)助沙袋壓迫穿刺點，以防出現(xiàn)滲血或皮下血腫。

我國目前大多選擇經(jīng)橈動脈徑路(采取該方式發(fā)生將降低患者的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦)，少數(shù)采取尺動脈、肱動脈等其他路徑，采取的路徑主要是根據(jù)患者自身病情和手術(shù)時的身體狀態(tài)。橈動脈鞘管拔除后上肢應(yīng)制動6小時，以確保止血和傷口愈合，同時注意觀察穿刺部位皮膚顏色、溫度、感覺的改變以及有無滲血和血腫，若出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹、麻木等不適應(yīng)及時報告醫(yī)護(hù)人員。同時，術(shù)后應(yīng)適量飲水以促進(jìn)造影劑排泄，一般術(shù)后24小時飲水量約1500～2000mL，術(shù)后2小時內(nèi)尿量最好達(dá)到800mL。術(shù)后即可進(jìn)食，飲食不宜過飽，多吃富含纖維素、維生素的蔬菜水果，24小時內(nèi)避免高蛋白膳食，以保持大便通暢。術(shù)后需遵囑按時服用藥物，勿擅自增減藥量。

3.3 冠心病介入支架術(shù)后管理

(1)定期復(fù)查，堅持服藥。一方面，患者在手術(shù)后要按照醫(yī)生要求定期復(fù)查，主要做冠狀動脈造影檢查，若出現(xiàn)管腔再次狹窄或是其他并發(fā)癥，要再次在相應(yīng)的位置進(jìn)行球囊擴(kuò)張。一般情況下，再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張后，患者的血管會恢復(fù)正常。另一方面，患者要按照醫(yī)生要求按時定量服藥，主要是預(yù)防手術(shù)后可能出現(xiàn)的管腔再次狹窄的情況，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約有10%～15%的患者會出現(xiàn)上述癥狀。

(2)保持良好的生活習(xí)慣和情緒。一是良好的情緒對于冠心病患者恢復(fù)有重要影響，保持心情愉悅，心態(tài)平穩(wěn)能有效緩解疾病復(fù)發(fā)。二是冠心病患者要保證足夠的睡眠，盡量建立規(guī)律的作息習(xí)慣。三是養(yǎng)成健康飲食的習(xí)慣，一方面，要減少高膽固醇高動物脂肪食物的攝入量，避免出現(xiàn)肥胖癥，進(jìn)而影響血脂異常；另一方面，冠心病患者要戒煙戒酒，有效預(yù)防動脈粥樣硬化。四是要培養(yǎng)運動的習(xí)慣，良好的運動習(xí)慣對于冠心病患者的恢復(fù)至關(guān)重要，一方面，運動要循序漸進(jìn)，不要過量，過度的運動反而對患者會產(chǎn)生消極的作用；另一方面，規(guī)范化的體育鍛煉能夠有效緩解工作生活中久坐對冠心病造成的影響，提升患者的身體素質(zhì)，能夠有效降低冠心病的發(fā)病率。

(3)定期體檢，注意保持血壓、血糖和血脂正常，避免出現(xiàn)高血壓、高血糖、高血脂等情況。

(4)如果出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或胸部阻塞感、心悸等癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。

(5)注意術(shù)后服用藥物的副作用。手術(shù)后用藥務(wù)必遵循醫(yī)生的要求，在服用藥物時關(guān)注藥物的副作用，如發(fā)生不適，應(yīng)及時就醫(yī)，避免藥物反應(yīng)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

(6)按醫(yī)囑定期復(fù)查。冠心病介入支架后需按照要求定期復(fù)查：①按時。按醫(yī)囑定期、按時(2～3個月)

復(fù)診；②定點。盡量到前期住院的醫(yī)院或負(fù)責(zé)的手術(shù)醫(yī)生處就診。③復(fù)查項目包括血壓、血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能以及心電圖、心臟超聲、冠脈造影等。