對(duì)某公司7例疑似受照放射工作人員的醫(yī)學(xué)評(píng)估與思考

卞華慧， 王敏， 孫亮， 陳煒博， 王優(yōu)優(yōu)， 張玉松， 戴宏， 馮駿超， 魏靜， 劉玉龍

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州，215004；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)學(xué)院，江蘇 蘇州，215123)

隨著核技術(shù)在工業(yè)、農(nóng)業(yè)、醫(yī)藥、科研等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，放射工作人員數(shù)量逐年增多，一旦發(fā)生輻射安全問題，不僅會(huì)對(duì)放射工作人員的身心健康產(chǎn)生危害，而且可能對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成不良影響。本文對(duì)一起放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果異常事件進(jìn)行了調(diào)查，并對(duì)人員進(jìn)行了醫(yī)學(xué)評(píng)估，為今后避免發(fā)生類似事件提供建議。

1 背景資料

7名放射工作人員均來自某公司，從事精密零件探傷工作，作業(yè)機(jī)器為X射線探傷機(jī)。他們?cè)诠ぷ髌陂g佩戴個(gè)人熱釋光劑量片，熱釋光劑量片每季度送檢一次。

7名放射工作人員均經(jīng)過培訓(xùn)持有放射工作人員上崗證，入職前及入職后每年均有健康體檢資料。各人的職業(yè)史、婚姻史、生育史具體見表1。

2017年7月獲悉他們?cè)诘诙径?4至6月)熱釋光劑量片檢測(cè)結(jié)果超過個(gè)人年劑量限值(20 mSv)，見表2。但第一季度(1至3月)及7月、8月熱釋光劑量片檢測(cè)結(jié)果正常。2017年9月至我院求診。

表1 某公司疑似受照放射工作人員一般資料

表2 某公司疑似受照放射工作人員第二季度個(gè)人累積劑量

2 調(diào)查方法

2.1 接診

采用“一對(duì)一”及“多對(duì)一”方式問診、采集病史，觀察臨床癥狀，進(jìn)行體格檢查。

2.2 物理劑量估算

采用FH40G劑量?jī)x檢測(cè)實(shí)時(shí)劑量率，采用熱釋光劑量計(jì)(TLD)檢測(cè)累積劑量，分別進(jìn)行劑量估算。在現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境實(shí)施布點(diǎn)測(cè)量，先在不開機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行本底測(cè)量，然后選擇最厚的金屬部件進(jìn)行測(cè)量，此時(shí)對(duì)應(yīng)的出束電壓最高(105 kV)，掃描時(shí)間最長(zhǎng)(5 min)。布點(diǎn)情況見圖1。

外框表示房間墻壁，內(nèi)正方形框表示自屏蔽探傷機(jī)，在①、②、③、④處測(cè)量劑量率；TLD放置在A、B、C、D、E處；在五角星處測(cè)量未開機(jī)時(shí)本底值。

2.3 生物劑量估算

采用外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析法和微核分析法估算生物劑量。

淋巴細(xì)胞染色體畸變分析擬觀察200個(gè)染色體核型,計(jì)數(shù)雙著絲粒體(dic)、斷片(f)、易位(t)。正常范圍：雙著絲粒體<1%，斷片<3%。微核率和微核細(xì)胞率正常值為<15‰。

2.4 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

分析血常規(guī)，通過流式細(xì)胞儀評(píng)估免疫功能，通過放射免疫分析法評(píng)估甲狀腺功能和性激素水平，眼科專科醫(yī)生通過裂隙燈檢查眼晶狀體。

血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)中，白細(xì)胞數(shù)正常值范圍為(3.5～9.5)×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)正常值范圍為(1.1～3.2)×109/L，血紅蛋白數(shù)正常值范圍為115～150 g/L，血小板數(shù)正常值范圍為(125～350)×109/L。

免疫功能檢測(cè)指標(biāo)中，T淋巴細(xì)胞比率正常值范圍為48%～84%，T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞比率正常值范圍為26%～61%，T殺傷/抑制淋巴細(xì)胞比率正常值范圍為10%～31%，B淋巴細(xì)胞比率正常值范圍為5%～13%，NK細(xì)胞比率正常值范圍為13%～31%。

甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)中，TSH正常值范圍為0.49～4.91 uIU/mL，F(xiàn)T3正常值范圍為2.14～4.21 pg/mL，F(xiàn)T4正常值范圍為0.59～1.25 pg/mL。

2.5 心理測(cè)評(píng)

在安靜環(huán)境下對(duì)放射工作人員進(jìn)行測(cè)評(píng)。采用卡特爾16PF量表全面評(píng)價(jià)放射工作人員的個(gè)性。包括16種個(gè)性因素：樂群性、聰慧性、穩(wěn)定性、恃強(qiáng)性、興奮性、有恒性、敢為性、敏感性、懷疑性、幻想性、世故性、憂慮性、實(shí)驗(yàn)性、獨(dú)立性、自律性、緊張性。測(cè)評(píng)分析包括五個(gè)步驟，檢查答卷是否合格、計(jì)算16種個(gè)性因素的原始分、將原始分轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分、用標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算次元因素分、繪制出個(gè)性剖面圖后分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 臨床癥狀

某公司7例疑似受照放射工作人員臨床癥狀列于表3。由表3可見，“陳某”中度頭暈，“肖某”輕度頭暈；“胡某”頭暈和睡眠障礙；“舒某”左手掌皮膚輕度脫皮，“文某”雙手手指輕微脫皮。

3.2 劑量估算

3.2.1實(shí)時(shí)劑量率測(cè)定物理劑量

計(jì)算放射工作人員長(zhǎng)期所處位置的劑量率平均值，并結(jié)合放射工作人員工作時(shí)間，獲得第二季度個(gè)人累積劑量。7名放射工作人員實(shí)時(shí)劑量率法估算物理劑量結(jié)果列于表4。由表4可見，在無放射事故情況下，7名放射性工作人員的累積劑量明顯低于個(gè)人輻射劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果。

表3 某公司7例疑似受照放射工作人員臨床癥狀

注：-，沒有癥狀；+，輕度癥狀；++，中度癥狀。

表4 某公司7例疑似受照放射工作人員 實(shí)時(shí)劑量率法估算第二季度物理劑量

3.2.2熱釋光劑量計(jì)法測(cè)定物理劑量

X射線機(jī)屏蔽室內(nèi)A點(diǎn)單次5 min平均照射劑量為6.19 mSv，劑量率為74.28 mSv/h；B點(diǎn)5 min平均照射劑量為0.505 mSv，劑量率為6.06 mSv/h；屏蔽門外C、D、E點(diǎn)扣除本底無法測(cè)出累積劑量。結(jié)果說明，無放射事故情況下7人在屏蔽門外受照劑量測(cè)不出。

3.2.3生物劑量

7名放射工作人員淋巴細(xì)胞染色體畸變分析及微核分析結(jié)果列于表5。由表5可見，染色體和微積分析結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，提示7人未受到大于0.5 Gy的外照射。

3.3 實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)果

3.3.1血細(xì)胞指標(biāo)

7名放射工作人員血細(xì)胞指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果列于表6。由表6可見，7名放射工作人員白細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血小板數(shù)均在正常范圍內(nèi)。

3.3.2免疫指標(biāo)

7名放射工作人員淋巴細(xì)胞和體液免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果列于表7。由表7可見，“陳某”“舒某”“肖某”的T殺傷/抑制淋巴細(xì)胞比率超過正常值范圍；“閉某”B淋巴細(xì)胞比率超過正常值范圍；“陳某”“肖某”的NK細(xì)胞比率低于正常值范圍。

3.3.3甲狀腺功能

7名放射工作人員甲狀腺功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果列于表8。由表8可見，“閉某”的TSH略低于正常值范圍，其余6人未見異常。

3.3.4性激素水平

放射性工作人員“孔某”性激素水平中泌乳素(PRL)22.16 ng/mL，高于正常值范圍(4.04～15.2 ng/mL)。其余6人性激素水平未見異常。

表5 某公司7例疑似受照放射工作人員染色體畸變分析和微核分析結(jié)果

表6 某公司7例疑似受照放射工作人員 血細(xì)胞指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

3.3.5眼晶體

放射性工作人員“陳某”右眼晶狀體見點(diǎn)狀混濁，但不符合放射性眼晶狀體改變的特點(diǎn)。其余6人均未見眼晶狀體異常。

3.3.6心理測(cè)評(píng)

放射性工作人員“陳某”為性格內(nèi)向、行為嚴(yán)謹(jǐn)、學(xué)習(xí)有恒的特質(zhì)；“舒某”具有情緒穩(wěn)定、為人謙虛、理智的特點(diǎn)，但偶有猜疑焦慮；“文某”具有性格外向、適應(yīng)能力強(qiáng)特點(diǎn)，但易被情感所困；“孔某”具有情緒穩(wěn)定、理智、具有進(jìn)取心的特點(diǎn)；“胡某”具有為人謙虛，隨和附眾的特點(diǎn)；“肖某”具有合乎成規(guī)、精明能干的特點(diǎn)，但情緒容易激動(dòng)，過分謙虛，對(duì)新環(huán)境適應(yīng)性不強(qiáng)；“閉某”具有聰慧、為人謙虛、精明能干的特點(diǎn)，但偶有情緒波動(dòng)。7人心理測(cè)評(píng)結(jié)果雖然表現(xiàn)出不同的人格特質(zhì)，但是均心理健康。

表7 某公司7例疑似受照放射工作人員免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

1)超過正常值范圍； 2)低于正常值范圍。

表8 某公司7例疑似受照放射工作人員甲狀腺功能分析結(jié)果

1)低于正常值范圍。

4 討論

我國(guó)放射工作人員人數(shù)眾多，放射工作人員職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)是不容忽視的重要問題。衛(wèi)生部55號(hào)令為做好放射性職業(yè)健康管理提供了法規(guī)支持，可依據(jù)職業(yè)病防治法處罰違反規(guī)定的行為。據(jù)報(bào)道，2013—2017年我國(guó)職業(yè)性放射性疾病分布情況，總體呈下降趨勢(shì)，全部病例中醫(yī)學(xué)應(yīng)用占70.75%，工業(yè)應(yīng)用占13.12%，以慢性照射為主[1]。ICRP第60號(hào)出版物中認(rèn)為個(gè)人劑量限值是非常重要的，個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)是確保個(gè)人劑量限值的重要技術(shù)方法[2]。個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果是放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的重要措施，是診斷職業(yè)性放射性疾病的必備條件之一。通過個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果可直接了解放射工作人員工作環(huán)境是否安全，防護(hù)是否存在漏洞，可迅速判斷人員受照情況，保障人員得到及時(shí)有效的救治。《放射工作人員健康要求》(GBZ 98—2017)規(guī)定了放射工作人員的基本健康要求和不應(yīng)從事放射工作的指征。本文中7名放射工作人員因個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果異常，疑似受到過量照射，但劑量估算結(jié)果未見異常，臨床表現(xiàn)主要集中在神經(jīng)衰弱癥狀和手部皮膚改變，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)個(gè)別值異常沒有證據(jù)證明與過量照射有關(guān)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況，分析7名放射性工作人員受到過量照射的可能性小。

國(guó)內(nèi)曾有一些關(guān)于個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)調(diào)查的報(bào)道[3-5]，比如個(gè)人劑量計(jì)日常管理存在漏洞、安全管理存在漏洞、工作人員安全意識(shí)淡漠、甚至有工作人員因好奇將個(gè)人劑量計(jì)放置在射線裝置內(nèi)等。筆者通過調(diào)查分析后認(rèn)為引起本事件可能原因?yàn)椋?1)個(gè)人劑量計(jì)處于失控狀態(tài)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。雖然7名放射工作人員全部通過放射工作人員培訓(xùn)，但大多數(shù)放射工作人員未妥善保管個(gè)人熱釋光劑量計(jì)，包括下班后會(huì)把個(gè)人劑量計(jì)放置在工作區(qū)域，甚至清洗工作服時(shí)將個(gè)人劑量計(jì)浸泡在水中。(2)不排除其他放射工作人員故意將個(gè)人劑量計(jì)放入放射裝置內(nèi)照射的可能。第二季度后該車間曾有一名放射工作人員突然辭職，但因工作區(qū)域未安裝監(jiān)控而無法驗(yàn)證上述推斷。(3)檢測(cè)機(jī)構(gòu)工作誤差導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果異常。熱釋光劑量計(jì)雖然是響應(yīng)能力好、靈敏度高、量程寬、體積小、重復(fù)性好的劑量測(cè)量元件，但也存在統(tǒng)計(jì)落差大、易受環(huán)境因素影響的缺點(diǎn)[6]。但檢測(cè)機(jī)構(gòu)會(huì)定期進(jìn)行質(zhì)量控制，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)比較可靠[7]。

綜上所述，此起放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果異常事件的原因考慮人為因素所致。

5 建議

采取科學(xué)合理的輻射防護(hù)措施和管理制度，才能避免類似事件的發(fā)生，具體建議如下：

(1) 加強(qiáng)放射工作人員輻射防護(hù)措施和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

放射工作人員在工作期間，如果能夠同時(shí)配備直讀式劑量計(jì)用于劑量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可能能夠獲得更多可靠的劑量資料，有利于放射損傷的早期評(píng)估[8]。放射工作人員在工作期間應(yīng)該配備保護(hù)輻射敏感器官如眼晶體、甲狀腺、性腺的輻射防護(hù)裝備。定點(diǎn)選擇資質(zhì)優(yōu)良的單位開展放射工作人員個(gè)人累積劑量監(jiān)測(cè)及職業(yè)健康體檢，保存有效的健康體檢資料，有利于放射工作人員健康效應(yīng)的回顧性研究。

(2) 加強(qiáng)輻射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和放射事故自救互救的宣教

放射工作人員雖然都經(jīng)過上崗培訓(xùn)，但是培訓(xùn)效果仍有待進(jìn)一步確認(rèn)。輻射防護(hù)培訓(xùn)應(yīng)是動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的過程，可定期開展培訓(xùn)效果評(píng)估。一旦發(fā)生事件乃至事故時(shí)，涉事人員應(yīng)及時(shí)就診，采取相應(yīng)的醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理措施[9]。此外，放射工作人員熟悉自救互救的過程，也有利于減輕放射損傷，避免誤操作而加重?fù)p傷。

(3) 加強(qiáng)輻射安全管理

安全是企業(yè)發(fā)展的根本保障。加強(qiáng)公司內(nèi)部管理，提高安全認(rèn)識(shí)，完善工作規(guī)則和流程，加強(qiáng)設(shè)備日常檢修及時(shí)排除安全隱患。放射工作人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格按照工作要求執(zhí)行，如果能在重要工作區(qū)域安裝視頻監(jiān)控一方面可提高工作人員的執(zhí)行力，另一方面也有利于明確事因。