論原位癌的理賠

張佳瀅 中國平安人壽保險股份有限公司黑龍江分公司

一、一樣的案情，迥異的判決

經檢索，對“原位癌不是癌癥”的保險訴訟案件，有的法院判決保險公司應當履行賠償責任，有的法院判決支持保險公司拒賠決定。

案例一：2016年6月間，B某為母親在乙保險公司購買了該公司一份“銀發安康惡性腫瘤疾病保險A款”大病保險，基本保險金額為5萬元，年繳保費538元，10年繳清。同年12月，B某母親在腫瘤醫院被確診左乳癌，做了左乳切除術。B某向乙保險公司申請索賠遭拒，后者拒賠的理由是所患疾病是“原位癌”，不屬于惡性腫瘤，不在保險條款范圍之內。為此，引發B某向乙保險公司提起訴訟。庭審中，乙保險公司辯稱保險合同已經明確載明“原位癌”不屬于惡性腫瘤、不屬保險責任且已經履行對保險合同條款的提示說明義務;B某當庭出示了其與業務員的電話錄音資料，顯示該業務員并未告知“原位癌”不屬于保險范圍且自己之前并不知道什么是“原位癌”以及“原位癌”不屬于惡性腫瘤。經審理，法院判決乙保險公司承擔賠償責任，理由是雙方簽訂的保險合同符合法律規定合法有效，保險公司理應當按照誠實信用原則履行給付保險賠償金的義務，在訂立合同時，保險公司代理人未履行明確告知義務，故免除責任對投保人不產生效力。

案例二：2018年8月，C某在丙保險公司投保了一份保險金額為60萬元的重疾險。2019年3月，被確診為肺癌，需要住院治療，遂向丙保險公司理賠申請，后者以C某的肺癌系“肺癌原位癌”屬于輕癥不屬于重疾險的保障范圍拒賠。C某對丙保險公司提起訴訟。經審理，法院認為原位癌是一種早期癌，是癌癥發展的較輕微階段，不是嚴格意義上的癌癥，不屬于重疾險的保障范圍，屬于重疾險的免責條款，判決保險公司不承擔賠償責任。

二、一樣的條文，懸殊的理解

經梳理，“原位癌不是癌癥”理解紛爭涉及三方面的規定：一是標準定義。2007年間，中國保險行業協會與中國醫師行業協會共同制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，其中“3.1.1惡性腫瘤部分。規定原位癌等疾病不在保障范圍之內”。二是解釋原則。現行《保險法》第三十條規定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以理解。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。三是提示義務。現行《保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”綜合起來，之所以發生理賠分歧，發生法院懸殊判決，根源在于對相關規定的理解不完全一致。

三、一樣的情形，分類的對策

走出“原位癌不是癌癥”敗訴怪圈，面臨著一樣的情形，既包括保險銷售人員對保險產品業務不熟、核保人未嚴格審核相關資料，又包括保險消費者對保險產品陌生。尤其是在當前進一步深化包括保險業在內的金融業擴大對外開放步伐的背景下，全外資背景的壽險公司即將進入壽險市場，其產品設計、費率、營銷、核保等保險經營全流程有可能對現行保險業務流程產生深度影響。

治本之策：一是修訂規范。伴隨著醫療技術的進步，相關行業協會加快《重大疾病保險的疾病定義使用規范》修訂，促進保險經營規范化建設。二是完善合同。在技術規范的基礎上，由行業協會牽頭完善重疾險保險合同條款，減少保險銷售人和投保人、被保險人對合同條款理解分歧。三是推動探索。推動《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》(詳見2020年1月3日《中國銀行保險報》)確定的“探索健康險與國家醫保信息平臺對接”的措施落地實施，以便實現信息對稱。

治標措施：一是培訓先行。加大對保險銷售人員培訓力度、優化考核方式，確保具備準確正確介紹產品的業務能力。二是改革傭金。將現行的“前高-中低-后無”的長期保險傭金制度完善為“前低-中低-后高”的方式，吸引保險銷售人員和承保保險公司長期服務保險消費者的意識和信心。三是固定過程。將保險銷售可回溯管理規定擴展至全險種、全渠道、全客戶，固化保險銷售過程，便于調查和處置糾紛。四是嚴厲問責。對被認定構成銷售誤導、瑕疵的銷售人員、管理人員進行問責，喚醒責任意識。

通過綜合施策，可以切實提高保險從業人員綜合素質，切實提高保險公司的經營能力，切實發揮保險行業參與社會治理能力建設，從源頭上消弭“原位癌不是癌癥”敗訴案件。