通督調神針法治療腦卒中后失眠的療效及其對神經遞質水平的影響

李夢雪 張之毓 王倩

摘要?目的：觀察通督調神針法與西藥治療腦卒中后失眠患者的臨床療效及其對神經遞質水平的影響，并探討其作用機制。方法：選取2013年3月至2018年5月青海大學附屬醫院收治的腦卒中后失眠癥患者100例作為研究對象，按隨機對照原則，根據就診日期的單雙號隨機分為對照組和觀察組，每組50例，對照組給予口服艾司唑侖治療，觀察組在對照組基礎上給予通督調神針法，比較2組的臨床療效、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、改良愛丁堡-斯堪的那維亞評分（MESSS評分）、血清神經遞質水平變化（5-HT、NE）及不良反應，數據采用SPSS?22.0統計軟件進行統計分析。結果：治療后，2組的PSQI、MESSS評分及血清NE水平降低（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）;2組的血清5-HT水平增加（P<0.05），觀察組高于對照組（P<0.05）;觀察組治療后中醫證候療效優于對照組（P<0.05）;2組不良反應率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：通督調神針法聯合藥物治療卒中后失眠可以提高患者的睡眠質量和神經功能缺損的改善程度，其效果優于單純艾司唑侖治療，安全性較好，對機體神經遞質水平的影響可能是其療效途徑之一。

關鍵詞?通督調神針法;腦卒中;失眠癥;神經遞質;匹茲堡睡眠質量指數;5-羥色胺;去甲腎上腺素;中西醫結合

Efficacy?of?Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture?on?Post-Stroke?Insomnia?and?Its?Effect?on?Neurotransmitter?Level

LI?Mengxue，?ZHANG?Zhiyu，?WANG?Qian

（Department?of?Rehabilitation?Medicine，?Affiliated?Hospital?of?Qinghai?University，?Xining?810007，?China）

Abstract?Objective：To?observe?the?clinical?efficacy?of?Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture?and?Western?medicine?in?the?treatment?of?post-stroke?insomnia?and?its?effect?on?neurotransmitter?level，?and?to?explore?its?mechanism.Methods：From?March?2013?to?May?2018，?100?patients?with?post-stroke?insomnia?were?randomly?assigned?to?a?control?group?and?an?observation?group?according?to?the?visiting?date，?with?50?cases?in?each?group.The?control?group?was?given?oral?estazolam?treatment，?while?the?observation?group?was?given?Tongdu?Tiaoshen?needle?therapy?on?the?basis?of?the?control?group.The?clinical?efficacy，?Pittsburgh?Sleep?Quality?Index（PSQI）and?the?modified?Edinburgh-Scandinavia?score（MESSS），?serum?neurotransmitter?levels（5-HT，?NE）and?adverse?reactions?of?the?2?groups?were?compared?and?analyzed?by?SPSS?22.0?statistical?software.Results：After?treatment，?the?PSQI，?MESSS?score?and?serum?NE?level?of?the?2?groups?decreased（P<0.05），?while?that?of?the?observation?group?was?lower?than?that?of?the?control?group（P<0.05）;?the?serum?5-HT?level?of?the?2?groups?increased（P<0.05），?and?that?of?the?observation?group?was?higher?than?that?of?the?control?group（P<0.05）;?the?curative?effect?of?TCM?syndrome?in?the?observation?group?was?better?than?that?in?the?control?group（P<0.05）;?there?was?no?significant?difference?in?the?adverse?reaction?rate?between?the?2?groups（P>0.05）.Conclusion：Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture?combined?with?medication?can?improve?the?sleep?quality?and?neurological?deficits?of?patients?with?post-stroke?insomnia.Its?effect?is?better?than?that?of?Estazolam?alone，?and?its?safety?is?better.The?effect?on?the?level?of?neurotransmitters?may?be?one?of?its?therapeutic?approaches.

Keywords?Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture;?Stroke;?Insomnia;?Neurotransmitter;?Pittsburgh?Sleep?Quality?Index;?5-hydroxytryptamine;?Noradrenaline;?Integrated?traditional?Chinese?and?western?medicine

中圖分類號：R2-031;R246.6;R743文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.022

腦卒中是一種嚴重的急性腦血管疾病，我國是高發病率國家，近年來的增長速度驚人，且有年輕化的趨勢[1]，據報道，許多腦卒中患者同時伴有失眠和睡眠結構紊亂[2]，腦卒中后失眠不僅可能進一步降低患者的身心健康水平和生命質量，同時對其神經功能的康復進程也可能產生不利影響，有研究認為睡眠障礙是腦卒中復發的獨立危險因素[3]?，F代西醫治療腦卒中后失眠，大多離不開鎮靜催眠藥物，這些方法具有一定的不良反應[4]，而我國傳統中醫藥療法則顯示出獨特優勢，有學者將通督調神針法用于腦卒中后睡眠障礙患者，結果顯示對改善患者睡眠質量及減輕神經功能缺損有益[5]，但其作用的機制有待進一步驗證，人體的睡眠是一個復雜的生理過程，與機體神經遞質的釋放以及代謝活動密切相關[6]，因此，本研究以100例腦卒中后失眠患者為研究對象，探討通督調神針法在腦卒中后失眠患者中的應用效果及及對神經遞質水平的影響，并探討其作用機制。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年1月至2018年5月青海大學附屬醫院收治的腦卒中后失眠患者100例作為研究對象，按隨機對照原則對患者進行分組，根據就診日期的單雙號隨機分為對照組和觀察組，每組50例。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。見表1。該研究獲得本院醫學倫理委員會批準實施，研究對象均簽署知情同意書。

1.2?診斷標準?腦梗死或腦出血的診斷經頭顱CT或MRI掃描證實，失眠癥的西醫診斷標準按照《中國失眠癥診斷和治療指南》[7]，中醫診斷標準根據《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導原則》[8]。

1.3?納入標準?1）符合上述西醫和中醫診斷標準;2）自愿參加臨床觀察，嚴格遵守本研究規定的治療方法，服從醫生安排，并能堅持配合治療和隨訪;3）中文版匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh?Sleep?Quality?Index，PSQI）問卷得分≥7分;4）治療前1個月內未接受其他失眠相關治療。

1.4?排除標準?1）嚴重認知功能障礙、精神病史、語言和情感表達交流障礙者;2）年齡<18周歲者;3）無法獨力完成問診及參加問卷調查的患者;4）大面積梗死或腦疝形成的患者;5）穴位區域皮膚有破損及感染者。

1.5?脫落標準?1）調查對象未能按照既定治療方案進行治療，無法對其有效性和安全性評價者;2）調查對象因非治療原因而退出實驗、失訪或死亡者;3）臨床資料不完整者。

1.6?治療方法?所有患者均給予常規對癥和支持治療，指導患者進行功能鍛煉，在開始治療后輔助以必要的心理指導和調適，消除不利于睡眠的行為和習慣。治療過程中除按規定要求治療外，禁止服用其他藥物，若患者因某些基礎疾病必須口服藥物或進行其他治療措施的，應進行詳細登記，以排除對研究結果的干擾。對照組睡前30?min口服艾司唑侖（廣東臺城制藥股份有限公司，國藥準字H44021098，），1?mg/次，1次/d，連續治療1個月。觀察組在對照組治療基礎上采用采用通督調神針法治療，患者取俯臥體位，選擇百會、神庭、腦戶、至陽、大椎、陶道、四神聰、強間、風府等穴位，針灸治療采用一次性針灸針，嚴格按照針灸操作規程進行針灸操作，針刺得氣后留針30?min，連續治療1個月統計治療效果，治療過程中詳細記錄2組患者的不良反應等信息。

1.7?評價指標?1）睡眠質量的評定：采用中文版匹茲堡睡眠質量指數PSQI問卷[9]，得分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差，分別于治療前后各記分1次，計算總分進行前后對照。2）神經功能缺損情況：采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經功能缺損評分量表（Modified?Edinburgh-Scandinavian?Neurological?Function?Rating?Scale，MESSS），分別從意識狀態、水平凝視功能、面神經、言語、四肢肌力、及步行能力等反映患者的神經功能缺損情況，得分范圍0～45分，得分越高，神經功能缺損越嚴重[10]。3）血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）含量：觀察組和對照組均于治療前及治療后1個月采集清晨空腹靜脈血5?mL，以低溫離心機3?000?r/min離心10?min，分離上層血清，置-86?℃冰箱保存，待全部樣本收集齊后統一用酶聯免疫吸附法（酶聯免疫吸附試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司）測定5-HT和NE含量，檢測步驟均嚴格按說明書執行。4）不良反應：是指在治療過程中出現的不良反，應包括局部皮膚紅腫、瘙癢，針刺引起的不良反應和藥物引起的消化道癥狀及全身過敏等。

1.8?療效判定標準?失眠癥治療療效按照《中藥新藥治療失眠癥臨床研究指導原則》[11]所指定的療效分別為臨床痊愈、顯效、有效及無效，總有效率為前三項人數之和占總人數的百分比值。

1.9?統計學分析?采集的數據采用SPSS?22.0統計軟件進行統計分析，2組患者的人口信息學特征與臨床資料比較采用卡方檢驗或t檢驗，PSQI、MESSS問卷得分、血清5-HT和NE含量等計量資料進行統計學描述，以均數±標準差（±s）表示，2組療效的比較采用卡方檢驗，取雙側檢驗，以P<0.05認為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者治療前后PSQI評分比較?治療前，2組PSQI評分的差異無統計學意義（P>0.05）;治療后對照組和觀察組的PSQI評分降低（P<0.05），觀察組PSQI評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者治療前后MESSS評分比較?治療前，2組MESSS評分的差異無統計學意義（P>0.05）;治療后對照組和觀察組的MESSS評分降低（P<0.05），觀察組MESSS評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者治療前后血清5-HT和NE含量的比較?治療前，2組血清5-HT含量的差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，對照組和觀察組的血清5-HT含量升高（P<0.05）;觀察組的血清5-HT含量高于對照組（P<0.05），治療前，2組血清NE含量的差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，對照組和觀察組的血清NE含量降低（P<0.05）;觀察組的血清NE含量低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4?2組患者治療后中醫證候療效比較?治療后觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5?2組患者不良反應比較?整個治療期間，對照組有3例患者出現了不良反應，其中有2例于治療后第1周出現輕度消化道不良癥狀，主要包括惡心、腹瀉和納差，未做特殊處理，2天后自行緩解;1例于治療后第2周出現頭暈，1例口干，約1周后自行緩解。觀察組有6例患者出現了不良反應，其中2例輕度消化道不良癥狀，1例頭暈，1例口干，2例感覺針刺皮膚處疼痛及輕微點狀出血，采用消毒棉球按壓即可，無需做進一步處理，整個治療過程中，針灸組未出現暈針及感染反應，安全性較好。2組均未發現嗜睡和對血液、肝腎功能毒性作用。對照組與觀察組不良反應率分別為6.00%和12.00%，差異無統計學意義（P>0.05）。

3?討論

流行病學研究顯示，腦卒中后患者發生睡眠障礙的比例較大[12]，但到目前為止，有關卒中后睡眠障礙發生的機制尚未完全闡明，有研究認為，卒中后睡眠障礙的發生可能與以下因素相關，由于腦部下丘腦或第三腦室側壁損傷，引起了睡眠與覺醒系統的受損，卒中后神經遞質的產生與代謝失衡，也是導致睡眠障礙發生的重要原因[13]。目前臨床上治療卒中后睡眠障礙主要以藥物療法為主，常用的有鎮靜催眠藥物和抗抑郁藥物，但長期用藥后可形成藥物依賴性。在我國，人們通過長期的實踐表明傳統中醫藥治療該病具有獨特的優勢。

本結果顯示，與對照組比較，通督調神針法聯合藥物治療卒中后失眠可以提高患者的睡眠質量和神經功能缺損的改善程度，臨床療效好于對照組，安全性較好，中醫學認為失眠的主要發病機制為陰陽失衡，心神不寧，人之寤寐，內由心神所控，而人體臟腑氣血陰陽的正常運轉則為機體心神調節寤寐的根基[14]。睡眠和覺醒是有機的統一，神安則機體進入睡眠狀態，不安則難以入眠[15]。神安靜守舍則能寐，倘若神不能安其舍，則魂魄游蕩飛揚，人體出現各種睡眠障礙。通督調神針刺法是中醫在常年臨床實踐的基礎上形成的，督脈關系機體的腦功能，吳輝麗的研究表明通督調神針法對中風后睡眠障礙具有良好的治療效果[5]，王春梅等采用經顱磁刺激治療腦卒中后合并失眠，發現在治療失眠的同時，也觀察到神經功能康復情況良好[16]，與本研究結果類似。病變在腦，首取督脈，督脈被認為是人體奇經八脈之一，為陽經脈總匯之處，在總督全身陽脈中發揮重要作用，從中醫經絡角度而言，督脈干發于脊里，上至風府穴入腦，上循巔頂，故與脊髓和腦有直接聯系[17]。與既往單純藥物治療比較，通督調神針法聯合藥物治療卒中后失眠不僅能提高療效，而且可減少長期使用藥物所產生的不良反應。

本研究的結果表明，治療后，對照組和觀察組的血清5-HT含量升高，觀察組的血清5-HT含量高于對照組，對照組和觀察組的血清NE含量降低，觀察組的血清NE含量低于對照組，人體的睡眠和覺醒是一個涉及多系統、多中樞的復雜生理過程，具有精確的神經調節機制，人們通過多年的研究已經意識到5-HT和NE在調節睡眠中發揮的重要作用。王蔚等的調查顯示，溫針灸配合耳穴貼壓治療陽虛型失眠患者能提高其5-HT含量，同時降低NE含量[18]，與本研究結果具有可比性。有學者實驗研究表明針刺四神聰可以增加失眠小鼠下丘腦中5-HT的含量，揭示針刺四神聰治療失眠可能與失眠的病機有關，通過平衡陰陽，引陽入陰，從而糾正失眠的陽盛陰衰，陰陽失交，到目前為止中醫治療卒中后失眠的機制還存在一些爭議，中醫失眠病機與大腦內神經遞質水平的相關性有待進一步深入研究。

綜上所述，本結果表明通督調神針法聯合藥物治療卒中后失眠對改善患者的睡眠質量方面具有積極作用，安全性較好，但由于調查對象來自于單中心，樣本的代表性有限，評價指標有限，觀察周期較短，在未來的調查中，應考慮更多的影響因素，并在更大的樣本人群中加以驗證和探索。

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（2019-01-04收稿?責任編輯：蒼寧）

基金項目：2018年度青海大學中青年基金項目（2018-QYY-7）作者簡介：李夢雪（1986.01—），女，碩士研究生，主治醫師，研究方向：康復醫學，E-mail：liboost@sina.com