不同藥物應用于骶管阻滯行肛瘺手術對術后鎮痛效果的臨床比較

郝冬

[摘要] 目的 比較不同藥物應用于骶管阻滯行肛瘺手術對術后鎮痛效果的影響。方法 2018年9月—2019年1月于該院行肛瘺手術的18～60歲患者中隨機選取60例為研究對象。ASAⅠ～Ⅱ，隨機分為3組，每組20例。A組為羅哌卡因組：0.45%羅哌卡因按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內;B組為羅哌卡因+右美托咪定組：0.45%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內;C組為羅哌卡因+嗎啡組：0.45%羅哌卡因+2 mg嗎啡按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內。監測患者生命體征。記錄手術時間。術后4、8、12、24 h分別進行視覺模擬評分（VAS）評估術后疼痛的程度。觀察有無惡心、嘔吐、尿儲留、皮膚瘙癢發生。 結果 術后4 h VAS評分3組間比較差異無統計學意義（F=1.262， P=0.291）。術后8 h與A組VAS評分（4.2±1.3）分相比，B組VAS評分（1.2±0.8）分、C組VAS評分（1.3±0.7）分顯著降低，差異有統計學意義（F=62.900，P=0.000）;術后12 h與A組VAS評分（4.9±1.3）分相比，B組VAS評分（1.5±0.9）分、C組VAS評分（1.4±0.8）分顯著降低，差異有統計學意義（F=77.600， P=0.000）;術后24 h與A組VAS評分（5.1±1.1）分、B組VAS評分（4.7±0.7）分相比、C組VAS評分（2.0±0.9）分顯著降低，差異有統計學意義（F=67.400， P=0.000）。3組惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義（χ2=3.030， P=0.353）;3組未見尿儲留及皮膚瘙癢病例。 結論 右美托咪定和嗎啡均可延長羅哌卡因骶管阻滯的術后鎮痛時間，且不增加并發癥。羅哌卡因+右美托咪定組可將鎮痛時間延長到術后12小時。羅哌卡因+嗎啡組可將鎮痛時間延長到術后24 h。

[關鍵詞] 骶管阻滯;肛瘺;術后鎮痛;右美托咪定;嗎啡

[中圖分類號] R656 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0084-03

Clinical Comparison of Different Drugs Used in Anal Fistula Operation for Sacral Block for Postoperative Analgesia

HAO Dong

Department of Anesthesiology， Shenyang Anorectal Hospital， Shenyang， Liaoning Province， 110002 China

[Abstract] Objective To compare the effects of different drugs applied to anal fistula for sacral block on postoperative analgesia. Methods From September 2018 to January 2019， 60 patients aged 18 to 60 who underwent anal fistula surgery in our hospital were randomly selected as study subjects. ASAⅠ～Ⅱ were randomly divided into three groups with 20 cases in each group. Group A was ropivacaine group： 0.45% ropivacaine was injected into the iliac lumen at a single dose of 2 mL/10kg; group B was ropivacaine + dexmedetomidine group： 0.45% ropivacaine + 0.5 μg/kg dexmedetomidine was injected into the iliac lumen at a single dose of 2 mL/10 kg; group C was ropivacaine + morphine group： 0.45% ropivacaine + 2 mg morphine was injected at a single 2 mL/10 kg sacral canal. Monitor patient vital signs. Record the operation time. Visual analogue scale （VAS）was performed at 4， 8， 12 h， and 24 h after surgery to evaluate the degree of postoperative pain. Observe for nausea， vomiting， urine retention， and skin itching. Results There was no significant difference in VAS score between the three groups at 4 h after surgery （F=1.262， P=0.291）. Compared with the VAS score （4.2±1.3）points of group A at 8 hours after surgery， the VAS score of group B （1.2±0.8）points and the VAS score of group C（1.3±0.7）points were significantly reduced， and the differences were statistically significant （F=62.900， P=0.000）; 12 hours after operation， compared with group A VAS score （4.9±1.3）points， group B VAS score （1.5±0.9）points and group C VAS score （1.4±0.8）points were significantly reduced， and the difference was statistically significant（F=77.600， P=0.000）; compared with the VAS score of group A （5.1±1.1）points and the VAS score of group B （4.7±0.7）points， the VAS score of group C （2.0±0.9）decreased significantly at 24 hours after surgery， the difference was statistically significant（F=67.400， P=0.000）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting among the three groups（χ2=3.030， P=0.353）; no cases of urine retention and skin itching were seen in the three groups. Conclusion Both dexmedetomidine and morphine can prolong the postoperative analgesia time of ropivacaine sacral canal block without increasing complications. The ropivacaine + dexmedetomidine group extended the analgesic time to 12 hours after surgery. The ropivacaine + morphine group extended the analgesic time to 24 hours after surgery.

[Key words] Sacral block; Anal fistula; Postoperative analgesia;Dexmedetomidine; Morphine

肛瘺是指肛管或直腸因病理原因所形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道。肛瘺手術易造成肛門正常結構破壞，患者易出現術后疼痛等情況[1]。尤其是手術日，麻醉效果消失后，疼痛給患者帶來極大痛苦。骶管麻醉操作簡單、起效快且效果良好[2]，并發癥少，且較少影響下肢運動功能，是肛門病手術的首選麻醉方式。長效酰胺類局麻藥物羅哌卡因有不易導致過敏，作用時間長，低濃度會產生運動感覺神經分離等特點，經常被用作椎管內麻醉的首選藥物。0.45%羅哌卡因骶管內麻醉的維持時間相對較短[3]，不能滿足手術日術后鎮痛的要求。右美托咪定是α2高選擇性腎上腺素能受體激動藥，兼具鎮靜、鎮痛作用。嗎啡是長效，強效阿片類鎮痛藥物，一直作為術后疼痛、癌性疼痛、中重度非癌癥性疼痛的首選藥物[4]。但是它們應用于骶管阻滯行肛瘺手術所產生的的鎮痛時間研究較少。該研究對象為2018年9月—2019年1月60例行肛瘺手術的成年患者，旨在比較羅哌卡因單獨使用與羅哌卡因聯合右美托咪定或嗎啡應用于骶管阻滯對術后鎮痛效果的影響，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該院行肛瘺手術的18～60歲患者中隨機選取60例為研究對象。ASAⅠ～Ⅱ，隨機分為3組，每組20例。A組為羅哌卡因組：0.45%羅哌卡因按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內;B組為羅哌卡因+右美托咪定組：0.45%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定按2 mL/10kg單次注入骶管腔內;C組為羅哌卡因+嗎啡組：0.45%羅哌卡因+2 mg嗎啡按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內。術后4 h、8 h、12 h、24 h分別進行視覺模擬評分（VAS）評估術后疼痛的程度。觀察有無惡心、嘔吐、尿儲留、皮膚瘙癢發生。排除標準：器質性心臟病、嚴重高血壓、過度肥胖、凝血功能障礙、哮喘患者。該研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 ?麻醉方法

所有患者術前禁食8 h、禁水4 h。均無術前用藥。入室后常規監測血壓、心率、心電圖、脈搏和血氧飽和度。患者左側臥位，選取骶管裂孔或是骶裂孔上孔作為進針點。用10 mL注射器針頭行骶管穿刺，根據穿刺時的難易程度，選取垂直刺入或是與骶骨成角刺入，穿刺到骶管腔會有明顯的落空感，回抽無血及腦脊液，將配置好的藥液緩慢單次注入骶管腔內，注藥順暢且皮下無滲漏，肛門松弛良好，均證明骶管穿刺成功。注藥時，注意觀察患者是否出現局麻藥中毒癥狀。

1.3 ?觀察指標

記錄手術時間。觀察有無惡心、嘔吐、尿儲留、皮膚瘙癢等病例發生。術后4 h、8 h、12 h、24 h分別進行視覺模擬評分（VAS）評估術后疼痛的程度。0～3分：有輕微疼痛;4～6分：疼痛影響休息;7～10分：疼痛難易忍受。

1.4 ?統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件對所觀察數據進行統計學分析、處理。所得計量資料用（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析;計數資料率（%）的比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?3組患者年齡、體重、手術時間比較

3組患者年齡、體重、手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?3組患者術后4、8、12、24 h視覺模擬評分（VAS）的比較

3組患者術后4、8、12、24 h視覺模擬評分（VAS）的比較，見表2。

2.3 ?3組患者術后并發癥的比較

3組患者術后并發癥的比較，見表3。

3 ?討論

該研究A組術后4 h的VAS評分（1.0±0.5）分與B組（0.8±0.4）分、C組（0.9±0.6）分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后8h的VAS評分（4.2±1.3）分明顯高于B組（1.2±0.8）與C組（1.3±0.7），差異有統計學意義（P<0.05）。證明0.5%羅哌卡因骶管阻滯鎮痛時間為4 h以上、8 h以下。與成龍等[3]得研究結果一致：0.45%羅哌卡因骶管內麻醉的維持時間為（290.00±58.94）min。

有研究顯示[4-5]右美托咪定可混合局麻藥應用于硬膜外麻醉，優化麻醉效果。該研究中術后12 h，B組VAS評分（1.5±0.9）分與C組的VAS（1.4±0.8）分評分明顯低于A組（4.9±1.3）分，差異有統計學意義（P<0.05）;術后24 h，C組的VAS評分（2.0±0.9）分明顯低于A組（5.1±1.1）分和B組（4.7±0.7）分，差異有統計學意義（P<0.05），說明右美托咪定有效的延長了羅哌卡因的骶管阻滯的鎮痛時間在12 h以上且少于24 h。可能是因為 右美托咪定通過增加外周神經Aδ纖維和C纖維的鉀導電，延長局麻藥作用時間，通過激動α2A受體調節痛覺過敏作用，縮短神經阻滯起效時間并延長神經阻滯鎮痛時間[6]。有報道稱[7]1ug/kg右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯，鎮痛時間為（819±91）min，與該研究B組鎮痛時間持續到術后12 h相似。雖然與其應用右美托咪定劑量不同，但由于該研究骶管阻滯給藥總容量小，右美托咪定濃度相對較大，故產生的鎮痛時間相似。有報道稱[8]右美托咪定可降低術后惡心、嘔吐的發生。且隨劑量增大副作用發生率反而明顯升高[9]。A組術后出現1例惡心及1例嘔吐病例，B組應用了較低劑量右美托咪定降低了術后惡心、嘔吐的發生例數。和董躍福等報道的結果一致：0.5 μg/kg右美托咪定聯合羅哌卡因術后未見不良反應。

該研究中術后24 h， C組的VAS評分（2.0±0.9）分明顯低于A組（5.1±1.1）分和B組（4.7±0.7）分（P<0.05），證明嗎啡有效的延長了羅哌卡因的骶管阻滯的鎮痛時間且持續到了術后24 h。阿片類藥物是術后鎮痛的主要藥物之一，阿片類藥物作用于中樞神經，可通過減少神經遞質釋放、阻滯突觸后受體或激活抑制途徑來實現對傳入沖動的調節，并達到一定程度的對抗中樞神經敏化的作用。嗎啡是阿片類藥物的典型代表，嗎啡可通過硬脊膜及軟脊膜進入脊髓后角膠狀質與突觸前膜上的阿片受體結合，影響突觸后膜的鈉通道而引起較強的鎮痛作用。嗎啡為低脂溶性藥物，透過脂性硬脊膜的速度較慢。嗎啡在腦脊液內不易向四周擴散，因而維持時間較長。劉敏等[11]報道骶管阻滯中增加小劑量嗎啡，使鎮痛時間維持到術后24 h以上。與該研究的鎮痛時間結論相符。但由于該研究設計只觀察到術后24 h，故缺少更長時間的鎮痛數據。C組出現2例惡心及1例嘔吐病例，但與A、B組相比差異無統計學意義（χ2=3.030， P=0.353）。

綜上所述，右美托咪定和嗎啡均可延長羅哌卡因骶管阻滯的術后鎮痛時間，且不增加并發癥。羅哌卡因+右美托咪定組可將鎮痛時間延長到術后12 h。羅哌卡因+嗎啡組可將鎮痛時間延長到術后24 h。

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（收稿日期：2020-01-07）