剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血采用宮腔填塞與改良B-Lynch縫合術(shù)預(yù)防治療的臨床探討

張曉瑩

[摘要] 目的 探究剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血采用宮腔填塞與改良 B-Lynch 縫合術(shù)治療的臨床療效。方法 方便選取2017年1月—2019年10月該院剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者60例開(kāi)展研究。按隨機(jī)排列法選出30例采用宮腔填塞治療，列為填塞組;剩余30例采用改良 B-Lynch 縫合術(shù)治療，列為縫合組;比較兩組臨床療效。結(jié)果 手術(shù)情況：縫合組手術(shù)時(shí)間短于填塞組（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量少于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D-二聚體水平低于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后恢復(fù)情況：縫合組術(shù)后發(fā)熱、感染、腹痛發(fā)生率均低于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），住院時(shí)間短于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;縫合組子宮切除率為0.00%，低于填塞組6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.900，P<0.05）。 結(jié)論 在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血采用改良 B-Lynch 縫合術(shù)療效優(yōu)于宮腔填塞，可顯著減少出血及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，最大限度保留患者的生育功能，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);大出血;宮腔填塞;改良 B-Lynch 縫合術(shù);生育功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R71 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0066-03

Clinical Study on the Prevention and Treatment of Massive Hemorrhage During Cesarean Section with Uterine Tamponade and Modified B-Lynch Suture

ZHANG Xiao-ying

Department of Obstetrics and Gynecology， Maternal and Child Health and Family Planning Service Center， Jiexi， Guangdong Province， 515400 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of uterine tamponade and modified B-Lynch suture for major bleeding during cesarean section. Methods Convenient selection 60 patients with major bleeding during cesarean section in the hospital from 2017.1 to 2019.10 were included in the study. According to the random arrangement method， 30 cases were treated with uterine tamponade and classified as the tamponade group; the remaining 30 cases were treated with modified B-Lynch suture and classified as the suture group; the clinical efficacy of the two groups was compared. Results The operation time was shorter in the suture group than in the stuffing group（P<0.05）. The intraoperative blood loss and postoperative blood loss were less than those in the stuffing group（P<0.05）; postoperative recovery： the incidence of postoperative fever， infection， and abdominal pain in the suture group was lower than that in the tamponated group （P<0.05）， and the length of hospital stay was shorter than that in the tamponated group（P<0.05）; the hysterectomy rate of the suture group was 0.00%， which was lower than 6.67% in the stuffing group（χ2=6.900， P<0.05）. Conclusion The use of modified B-Lynch suture for major bleeding during cesarean section is better than uterine tamponade， which can significantly reduce bleeding and postoperative complications， promote postoperative recovery， preserve the patient's reproductive function， and improve the prognosis.

[Key words] Cesarean section; Major hemorrhage; Uterine cavity packing; Modified B-Lynch suture; Fertility function

據(jù)相關(guān)資料報(bào)道[1]，我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)46.7%，超過(guò)WHO設(shè)置的剖產(chǎn)率警戒線(xiàn)的3倍多。由于我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有所增加，其中高齡產(chǎn)婦增多，易造成母親及胎兒一系列的并發(fā)癥，增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后出血是產(chǎn)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦健康造成重大影響，并且是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因[2]。子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素等均是產(chǎn)后出血的影響因素，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血若未進(jìn)行及時(shí)有效的止血控制治療，會(huì)促使產(chǎn)婦出現(xiàn)貧血、休克、感染等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)危及生命[3]。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者應(yīng)采用積極有效的止血措施以改善分娩結(jié)局，宮腔填塞與改良 B-Lynch 縫合術(shù)是臨床上常用的止血手段。該文就兩者的具體療效進(jìn)行對(duì)比研究，將2017年1月—2019年10月該院剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者60例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者60例開(kāi)展研究。按隨機(jī)排列法選出30例采用宮腔填塞治療，列為填塞組;剩余30例采用改良 B-Lynch 縫合術(shù)治療，列為縫合組。兩組年齡分別為20～38歲、22～36歲，均值分別為（27.86±3.01）歲、（28.25±3.08）歲;孕周分別為37～41周、37～42周，均值分別為（39.05±0.59）周、（39.82±0.64）周;經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦的比例分別為23：7、22：8。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有比較價(jià)值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均符合剖宮產(chǎn)指征[4]：胎兒窘迫、臀位、巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水過(guò)多等;②出血原因：宮縮乏力、胎盤(pán)剝離面滲血、切口撕裂;③知情同意該次研究;④該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙患者;②溝通障礙患者;③合并心功能不全患者;④?chē)?yán)重肝腎功能障礙患者。

1.2 ?方法

所有產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎盤(pán)娩出后子宮體注射縮宮素，同時(shí)靜脈給藥;子宮體進(jìn)行注射卡前列素氨丁三醇，進(jìn)行子宮按摩，局部縫扎。

1.2.1 ?填塞組 ?宮腔填塞：將宮角作為起始點(diǎn)進(jìn)行從左至右的紗條折疊填塞，注意不留空隙，尾端從宮頸口送入陰道;觀察子宮無(wú)活動(dòng)性出血后即予以縫合子宮下段切口，注意切勿將紗條縫入;術(shù)后常規(guī)予以抗生素治療。

1.2.2 ?縫合組 ?改良 B-Lynch 縫合術(shù)：將子宮從腹壁切口托出，采用1號(hào)可吸收線(xiàn)，在患者子宮下段橫向切口下緣2～3 cm 左側(cè)中外先1/3處垂直進(jìn)針，穿透子宮壁全層至漿膜層，從宮腔出針;拉緊縫線(xiàn)平行至左側(cè)相應(yīng)的部位，由宮腔內(nèi)出針穿透子宮切口右側(cè)，同時(shí)切口左側(cè)對(duì)稱(chēng)相應(yīng)部位出針;順著子宮右前壁從下至上直至宮底采用褥式縫合：3～4針，針距1 cm ，間距3 cm;同時(shí)助手按壓子宮并緩慢拉緊縫線(xiàn)，確認(rèn)無(wú)出血后至尾部打結(jié)固定，保持子宮呈壓縮狀態(tài);切口縫合。術(shù)中使用縮宮素;術(shù)后抗感染。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況評(píng)價(jià)：采用手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量、D-二聚體水平（ELISA 法）進(jìn)行評(píng)估。②術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)價(jià)：采用產(chǎn)后發(fā)熱、感染、腹痛情況及住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。③觀察并比較兩組子宮切除率。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中數(shù)據(jù)計(jì)算采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)分別進(jìn)行檢驗(yàn)，“%”表示為計(jì)數(shù)資料、（x±s）表示為計(jì)量資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)情況評(píng)價(jià)

縫合組手術(shù)時(shí)間短于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量少于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D-二聚體水平低于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)價(jià)

縫合組術(shù)后發(fā)熱、感染、腹痛發(fā)生率均低于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），縫合組（8.53±1.26）d ?住院時(shí)間短于填塞組（6.51±0.89）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.172，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 ?子宮切除率

填塞組子宮切除2例（6.67%），縫合組0例（0.00%）;縫合組子宮切除率低于填塞組（χ2=6.900，P=0.009）。

3 ?討論

相關(guān)研究表明[5]，產(chǎn)后出血的發(fā)病率約有2%～4%，且80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h 內(nèi)，易引發(fā)較多的并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。因此，術(shù)中采取積極有效的止血方式對(duì)于挽救患者生命具有重大意義。宮腔填塞紗條是產(chǎn)科傳統(tǒng)的止血方式，對(duì)于改善出血具有一定的療效。該種方法主要通過(guò)刺激子宮體感受器，促使大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮達(dá)到止血的目的。另外，通過(guò)紗條壓迫胎盤(pán)剝離面也可達(dá)到止血的效果，不僅可以爭(zhēng)取產(chǎn)后出血的搶救時(shí)間，還對(duì)保留患者生育功能具有一定意義。但填塞紗條操作費(fèi)時(shí)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);技術(shù)要求高，若填塞不緊或不均勻，會(huì)造成隱匿性出血，產(chǎn)后產(chǎn)后出血難以發(fā)現(xiàn);取出紗條后才能判斷出血量，紗條取出后再出血，不能再行填塞止血，一般會(huì)留置較長(zhǎng)時(shí)間，增加宮腔感染風(fēng)險(xiǎn);產(chǎn)后感染率高，增加患者的心理壓力[6]。子宮縫合術(shù)控制產(chǎn)后出血安全有效，還能夠減少子宮切除，最大限度保留患者的生育能力，且術(shù)后感染率低。

該文研究中對(duì)部分患者進(jìn)行改良 B-Lynch 縫合術(shù)治療，結(jié)果顯示該組患者手術(shù)時(shí)間（143.18±15.64）min，短于填塞組（198.77±20.84），術(shù)中出血量（529.85±52.33）mL，少于填塞組（612.69±62.31）mL，術(shù)后24 h出血量（186.08±36.39）mL，少于填塞組（298.28±70.43）mL，說(shuō)明改良 B-Lynch 縫合術(shù)手術(shù)操作時(shí)間短、止血效果更佳。改良 B-Lynch 縫合術(shù)是一種新型的控制產(chǎn)后出血的縫合方法，操作簡(jiǎn)便、迅速，故能夠縮短手術(shù)時(shí)間;還能夠避免子宮切除，安全保留患者的生育功能。改良 B-Lynch 縫合術(shù)是一種包繞壓縮縫合子宮的技術(shù)，通過(guò)機(jī)械樣縱向擠壓子宮，實(shí)現(xiàn)弓狀血管的壓迫，明顯減降低血液流速，輔以局部加壓使血液凝固而止血;血流減少，子宮肌層缺血促使刺激子宮收縮，實(shí)現(xiàn)對(duì)血竇的進(jìn)一步壓迫，使之關(guān)閉而達(dá)到持續(xù)止血的效果[7];術(shù)后不必?fù)?dān)心數(shù)小時(shí)子宮松弛出血，避免子宮切除，該文結(jié)果顯示縫合組子宮切除率為0.00%，明顯低于填塞組6.67%。該手術(shù)在原手術(shù)的基礎(chǔ)上改為褥式縫合，能夠有效防止由于子宮收縮造成的腸管嵌頓，提高縫線(xiàn)對(duì)子宮壁的加壓效果，止血效果理想[8]。陳萍[9]研究結(jié)果顯示子宮B-lynch縫合組術(shù)中出血量為（1 099.96±183.62）mL，少于宮腔紗條填塞組（1 498.25±302.47）mL，且手術(shù)時(shí)間為（54.27±9.85）min，短于宮腔紗條填塞組（57.94±13.06）min，與該文結(jié)果一致。陳萍研究中還指出B-lynch縫合術(shù)的關(guān)鍵在于需要找準(zhǔn)可吸收線(xiàn)的進(jìn)出針位置，因此縫合時(shí)前后壁應(yīng)在同一水平線(xiàn)上，從而避免對(duì)膀胱造成損傷;另外捆綁的線(xiàn)需松緊適宜，過(guò)松或過(guò)緊都無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意的止血效果。D-二聚體纖維蛋白單體水解生成的特異性降解產(chǎn)物，主要反映機(jī)體凝血活性，其在血中水平的升高提示機(jī)體血栓形成，而縫合組D-二聚體水平較高，說(shuō)明改良 B-Lynch 縫合術(shù)止血效果更佳。

該文研究結(jié)果還顯示縫合組術(shù)后發(fā)熱、感染、腹痛發(fā)生率分別為3.33%、0.00%、0.00%，均低于填塞組23.33%、16.67%、23.33%，與邱海軍等[10]研究結(jié)果一致;且住院時(shí)間較短，提示縫合組患者術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。邱海軍等研究結(jié)果中縫合組并發(fā)癥發(fā)生率為10%，明顯低于填塞組33.33%;該研究中指出 B-Lynch 縫合術(shù)通過(guò)褥式縫合能夠有效止血，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且術(shù)后有充足的時(shí)間觀察陰道出血情況，避免隱匿性出血的存在，從而減少切口感染、繼發(fā)性貧血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。改良 B-Lynch 縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程中不穿透子宮粘膜，縫合僅在漿肌層內(nèi)，減少對(duì)宮腔的刺激，減少術(shù)后感染;應(yīng)用的可吸收縫線(xiàn)對(duì)機(jī)體的刺激小，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，可有效減少術(shù)后發(fā)熱、腹痛等癥狀的出現(xiàn)，從而促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血采用改良子宮縫合術(shù)療效優(yōu)于宮腔填塞，可顯著減少出血及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，最大限度保留患者的生育功能，改善預(yù)后，但同時(shí)應(yīng)結(jié)合出血原因采取合適的止血方案。

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（收稿日期：2020-01-03）