膝關節鏡引導微創復位內固定術對脛骨平臺骨折患者術后骨折愈合時間及關節功能恢復的影響

錢重陽 鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司總醫院骨外科，河南省鄭州市 452371

脛骨平臺骨折(Fracture of tibial plateau，FTP)好發于交通事故，因撞擊劇烈導致脛骨平臺內外側受力均勻性改變，從而誘發軟組織、半月板等繼發性損傷[1]。若治療不當，易引發膝關節功能障礙及畸形，嚴重降低患者行走功能與生活質量。研究表明，治療FTP的關鍵在于提高關節面復位對線精準性及內固定牢固性，減少關節粘連[2]。基于此，本文選取94例FTP患者，通過分組對比，探究膝關節鏡引導微創復位內固定術對術后骨折愈合時間及關節功能恢復的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2018年9月我院FTP患者94例，按照手術方案分為觀察組(n=47)與對照組(n=47)。其中觀察組女19例，男28例，年齡26～45歲，平均年齡(30.78±2.14)歲；受傷原因：砸傷13例、墜落7例、交通事故27例；Schatzker分型：Ⅳ型8例、Ⅲ型10例、Ⅱ型11例、Ⅰ型18例；對照組女20例，男27例，年齡25～46歲，平均年齡(31.06±2.28)歲；受傷原因：砸傷12例、墜落9例、交通事故26例；Schatzker分型：Ⅳ型7例、Ⅲ型11例、Ⅱ型12例、Ⅰ型17例。兩組基本資料(年齡、受傷原因、性別、Schatzker分型)均衡可比(P>0.05)。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，并經我院倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準 (1)納入標準：知情并簽署同意書；均符合FTP診斷標準[3]；均為閉合性骨折；均經X線等影像學檢查確診為FTP。(2)排除標準：存在凝血機制缺陷障礙者；妊娠期或哺乳期女性；伴有嚴重骨折部位血管、神經損傷者；存在其他部位嚴重骨折者；合并肝腎等重要器官功能不全；存在認知功能或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組接受傳統切開復位內固定術。行仰臥位，取硬膜外麻醉，患肢屈血后上止血帶，注意壓力控制在280～300mmHg(1mmHg=0.133kPa)間。依照關節面塌陷及Schatzker分型，于后內側或內側、正中、前外側行一個切口(長度為7.5～15cm)，翻起皮膚及皮下組織，切開關節囊，按照術前X線檢查確認半月板對半月板行分離或修復。將半月板冠狀韌帶切開，掀開半月板，完全暴露骨折面，仔細清除骨折端血痂及關節腔積血。依照關節面塌陷及Schatzker分型選擇經皮質骨開窗復位或直接復位。C臂透視判斷骨折對位、對線是否滿意。采用克氏針臨時固定，以松質骨拉力螺釘(7.0或6.5mm)加墊圈固定Ⅰ型骨折；以鋼板螺釘固定Ⅱ～Ⅳ型骨折，同時將骨替代物或松質骨植入。C臂透視下，對骨折對位、對線及鋼板螺釘位置進行仔細確認，滿意后，逐層依次縫合切口，解除止血帶。

1.3.2 觀察組接受膝關節鏡引導微創復位內固定術。行仰臥位，取硬膜外麻醉，患肢屈血后上止血帶，注意壓力控制在280～300mmHg間。于膝關節前外或內側置入關節鏡，仔細確認骨折關節面損傷程度、部位、形狀等，并根據關節面塌陷、骨折部位及Schatzker分型實施相應治療方案：(1)Ⅰ型骨折：牽拉脛骨向關節面塌陷方向移動，通過推擠骨折塊行復位，C臂透視下確認復位滿意后，利用膝關節鏡以皮質骨螺絲釘經皮固定。(2)Ⅱ～Ⅲ型骨折：牽拉脛骨并向關節面塌陷方向移動，通過推擠骨折塊行復位，必要時可于關節面塌陷下方開窗，撬撥骨折塊以復位，同時為防止開窗推頂位置、方向錯誤，可先置入細克氏針。復位滿意后，將髂骨植入并以支撐鋼板固定。(3)Ⅳ型骨折：于支持鋼板一側行一個縱行切口，完全暴露關節外骨線，行關節外復位，向上推頂關節面以復位骨折塊，必要時于骨缺損區植入骨替代物，復位滿意后，將接近關節面的螺釘(2枚)固定。

1.4 觀察指標 (1)采用Merchant評分標準評估兩組術后膝關節功能恢復情況。膝關節可屈130°，伸直20°，關節無疼痛，行走正常為優；120°≤膝關節可屈<130°，伸直30°，偶有疼痛感，輕微行走障礙為良；膝關節伸直至40°，90°≤屈至≤119°，活動時偶爾有疼痛感為可；膝關節可屈<90°，伸直40°，行走障礙嚴重為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。(2)對比兩組圍術期一般情況，包括切口長度、術中出血量、術后骨折愈合時間及下床活動時間。(3)統計兩組并發癥(切口感染、關節僵硬、畸形愈合及創傷性關節炎)發生率。

2 結果

2.1 膝關節功能恢復情況比較 觀察組術后關節功能恢復優良率93.62%高于對照組78.72%(χ2=4.374，P=0.037<0.05)，見表1。

表1 兩組膝關節功能恢復情況比較[n(%)]

2.2 圍術期一般情況比較 觀察組術后骨折愈合時間、下床活動時間及切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期一般情況比較

2.3 并發癥 觀察組出現關節僵硬1例、創傷性關節炎1例，并發癥發生率為4.26%(2/47)；對照組出現畸形愈合2例、創傷性關節炎3例、切口感染2例、關節僵硬2例，并發癥發生率為19.15%(9/47)。觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=5.045，P=0.025)。

3 討論

FTP發生機制較為復雜，通常伴有半月板及韌帶損傷，嚴重影響膝關節功能[4]。研究發現，治療FTP應以修復關節塌陷面、復位固定、早期進行功能鍛煉為主[5]。傳統切開復位內固定術雖可修復塌陷關節面，但其存在切口長、術后疼痛嚴重、骨折愈合緩慢等缺點，易誘發創傷性關節炎、關節僵硬等諸多并發癥，預后效果較差，患者接受度較低[6]。

而膝關節鏡引導微創復位內固定術可有效克服上述術式的不足，利用膝關節鏡，擴展關節內視野，可有效提高術中視野清晰度，掌握關節內結構損傷程度，確保骨折復位準確，同時其術中無須切開關節囊，具有手術時間短、切口小等優勢，可有效縮短術后骨折愈合時間，另外，其于微小切口內進行手術操作，有助于減少術中出血量，促進術后關節功能快速恢復[7]。本文觀察組采用膝關節鏡引導微創復位內固定術治療FTP，結果顯示，觀察組術后骨折愈合時間、下床活動時間及切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，且關節功能恢復優良率高于對照組(P<0.05)，提示該術式可有效縮短術后骨折愈合時間，促進膝關節功能恢復，加快病情康復進程。此外，膝關節鏡引導微創復位內固定術剝離關節囊及骨折端軟組織較少，可有效減少出血、感染等并發癥發生，促進預后改善。本文中，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示該術式可有效降低并發癥發生率。

綜上所述，膝關節鏡引導微創復位內固定術應用于FTP患者，可有效縮短術后骨折愈合時間，促進膝關節功能恢復，減少并發癥發生。