MSCT三維成像技術在心房顫動患者左心耳封堵術的應用研究

彭懷斌 李旭婭 袁義強

河南省鄭州市第七人民醫院 450016

心房顫動(Atrial fibrillation，AF)是由多種因素共同所致房律紊亂，包含非瓣膜性與瓣膜性，其中瓣膜性AF患者腦栓塞發生率是正常人17倍左右，非瓣膜性AF患者腦栓塞發生率是正常人5倍左右[1]。值得注意的是，90%以上非瓣膜性AF患者的心源性栓子來自左心耳，因此，物理封堵左心耳顯得極其重要[2]。既往臨床多以外科結扎方式封堵左心耳，雖取得一定效果，但仍存在不足，如縫扎不完全、縫線脫落，限制其臨床廣泛應用。隨介入技術不斷發展與改進，左心耳封堵術(Percutaneous closure of1eft atrial appendage，PCLAA)在AF治療中取得巨大進展。為保證PCLAA順利施行，術前了解AF患者左心耳外形及其結構參數十分必要。

隨三維圖像重建技術及多層螺旋CT(Multisliecs helieal CT，MSCT)不斷普及，MSCT三維成像技術逐漸用于臨床實際，其可在短時間內完成CT容積掃描，進行各種圖像后處理，清晰顯現局部解剖空間立體位置關系，明確測量目標區域的幾何參數[3]。目前，關于MSCT三維成像技術的研究多集中于肋骨骨折、肺癌、膽道系統結石、靜脈畸形、局限性腹膜炎等疾病，在AF患者PCLAA中仍缺乏大量循證依據，為此，本研究通過MSCT三維成像技術重建AF患者左心耳，了解左心耳形態及主要參數，指導左心耳封堵器尺寸及植入位置，初步判定其在PCLAA中應用效果。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年4月我院43例擬行PCLAA的AF患者作為研究組，其中男26例，女17例；年齡40～85歲，平均年齡(65.34±8.56)歲；病程4個月～10年，平均病程(3.25±1.08)年；瓣膜性4例，非瓣膜性39例；持續性32例，陣發性11例；NYHA心功能分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級15例，Ⅲ級17例；合并癥：高血壓20例，糖尿病17例，冠心病6例。納入同期45例健康體檢者作為對照組，其中男30例，女15例；年齡40～84歲，平均年齡(64.34±9.17)歲。本研究征得倫理委員會審核通過，兩組年齡、性別等臨床資料均衡可比，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1 研究組納入標準：(1)符合第8版《內科學》中AF相關診斷標準[4]；(2)40歲≤年齡≤85歲；(3)CHA2DS2-VASc評分≥2分；(4)均不適合長期接受抗凝治療者；(5)手術指征明確；(6)符合NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅲ級標準；(7)患者及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2.2 研究組與對照組排除標準：(1)左心耳血栓者；(2)抗凝禁忌證者；(3)肝、腎等重要臟器功能不全者；(4)手術禁忌證者；(5)凝血功能異常或伴有活動性出血者；(6)NYHA心功能分級Ⅳ者，且左心室射血分數(LVEF)不足40%；(7)造影劑過敏者。

1.3 方法 兩組患者均接受相同檢查流程，且由同一人員和同一儀器檢查。檢查方法：(1)數據采集：檢查前禁食4h，應用何蘭Philips128排(256層)螺旋容積CT進行檢查，前瞻性心電門控掃描技術行單次吸氣末屏氣掃描，掃描范圍：氣管分叉下1cm到心臟左膈面下方2cm，屏氣時間：10s。增強掃描，穿刺首選右肘前靜脈，20G耐高壓留置針，經雙筒高壓注射液注入60～80ml非離子型對比劑碘帕醇(370mg/100ml)與30～40ml生理鹽水，速率為4～5.5ml/s，借助對比劑濃度追蹤技術，于左心房肺靜脈開口層面確定檢測位置，左心房感興趣區檢測CT值，當感興趣區CT值>200HU時，延遲5～7s掃描，掃描條件：準直器寬度128mm×0.625mm，管電流200～400mA，顯示野180～250mm，X線旋轉周期0.27s，管電壓100～120kV，矩陣512×512，數據采集相75%，重建間距0.45mm，重建層厚0.9mm。(2)圖像處理：將橫軸位增強掃描圖像傳至星云7.0.5/EBW4.5.5后處理工作站，行容積重建(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等圖像重建，測量左心耳開口短徑與長徑、左心耳三維圖像最短徑、最長徑及其深度。(3)測量方法：選取平行于左心耳長軸平面的軸位圖像，行MPR，獲取左心耳斜冠狀位圖像，并于左心房和左心耳移行水平處作一長軸垂線，獲取左心耳開口截面圖像，測量其長、短徑；應用虛擬現實(VR)技術獲取左心耳與左心房三維圖像，并于左心耳長軸垂線處測量短徑、長徑及左心耳開口至耳底深度；于左心房與左心耳最狹窄處切割左心耳，測量橫斷面最短及最長徑。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組左心耳口部面積及長短徑。(2)對比兩組左心耳及左心房容積。(3)對比兩組左心耳嵴寬度與長度。(4)對比兩組左心耳基部至冠狀動脈左回旋支距離。

2 結果

2.1 左心耳口部面積及長短徑 研究組左心耳口部面積、長徑、短徑大于對照組(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組左心耳口部面積及長短徑比較

2.2 左心耳及左心房容積 研究組左心房、左心耳容積大于對照組(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組左心耳及左心房容積比較

2.3 左心耳嵴寬度與長度 研究組左心耳嵴寬度、長度與對照組比較，無顯著差異(P>0.05)。具體見表3。

表3 兩組左心耳嵴寬度與長度比較

2.4 左心耳基部至冠狀動脈左回旋支距離 研究組左心耳基部至冠狀動脈左回旋支距離為(3.59±0.81)mm，對照組為(3.41±1.39)mm。兩組左心耳基部至冠狀動脈左回旋支距離比較，無顯著差異(t=0.737，P=0.462)。

2.5 影像學圖像 見圖1～4。

圖1 三維定位左心耳頸部截面

圖2 左心耳頸部截面大小測量

圖3 左心耳高度 1

圖4 左心耳VR正位 1

3 討論

AF是臨床常見心律失常，發病率約為2%，若未及時處理或處理不當，極易引起血栓栓塞及腦卒中[5]。相關數據統計，AF腦卒中發病率是非AF腦卒中的5倍[6]。針對AF患者，臨床主要采用抗凝藥物、經導管房顫消融手術，其中口服抗凝藥物華法林是AF抗栓治療一線藥物，但仍有部分患者存在出血問題，用藥依從性較差；經導管房顫消融手術復發率較高，加以其在持續性AF患者5年成功率僅為20%，臨床應用受限[7-8]。

近年來，隨臨床對AF發病機制不斷深入研究，其治療也取得巨大突破。研究指出，左心耳是心臟內血栓形成主要部位，其功能、結構與血栓事件密切相關[9]。左心耳為胚胎時期左心房，竇性心律時左心耳能正常收縮，較少形成血栓，AF時左心耳入口明顯擴大，呈半球形變化，喪失規律收縮功能，無法排空左心耳，使得血液淤積于此，形成血栓，加以左心耳肌小梁凹凸不平，易減慢血流速度，加快血栓形成[10]。基于上述病理機制，臨床提出以PCLAA治療AF，封堵器植入左心耳后，紅細胞可進入封堵器內部形成血栓，血栓機化，起到完全封堵的目的。研究證實，PCLAA具有并發癥少、閉塞成功率高、創傷小等優勢，可作為代替治療預防AF患者腦栓塞[11]。Watchman是唯一通過美國食品與藥物監督管理局(FDA)批準的左心耳封堵器，不僅能順利回收，且能重新釋放，是現階段應用最為廣泛的左心耳封堵器。樊友啟等[12]學者研究表明，PCLAA術中采取Watchman封堵器用于非瓣膜性AF患者，僅有1例出現遲發封堵器表面血栓形成，經延長抗凝時間及嚴密隨訪后，并未出現栓塞事件。該結果說明Watchman封堵器在預防非瓣膜性AF患者血栓中具有明顯優勢，同時也說明PCLAA術后需強化抗凝治療管理。此外，還需注意的是，Watchman封堵器規格不一，術前了解左心耳形態，測量左心耳口部長短徑和容積有助于選取適當大小封堵器，對手術效果提高、預后改善具有促進作用[13]。

心臟MSCT是當前診斷左心室及左心房形態主要手段之一，通過后處理工作站處理掃描數據，重建對比劑充盈的心腔內血流容積，獲取左心耳清晰完整三維圖像，利于準確測量左心耳幾何參數。王子榮等[14]學者研究認為，MSCT三維成像技術能重建AF患者左心耳三維結構，實現對左心耳準確測量，進而為PCLAA術前封堵器植入提供重要信息。在此背景下，本研究將MSCT三維成像技術用于PCLAA術前，并測量左心耳口部面積、長徑、左心耳容積。其中左心耳開口面積與左心耳排空速度呈負相關，即左心耳入口面積越大，排空速度越小，AF患者血栓發生率越高。部分研究顯示，左心耳深度超過開口直徑時，封堵器尺寸多根據左心耳長徑變化[15]。由此可見，測量左心耳長徑是決定選取何種規格封堵器植入直徑的關鍵，而測量左心耳口部面積及左心耳容積則能有效避免PCLAA術后血栓栓塞。本研究結果發現，研究組左心耳口部面積、長徑、短徑及左心房、左心室容積大于對照組(P<0.05)，提示心臟MSCT三維成像技術可準確測量左心耳幾何參數，這對選取封堵器、減少術后栓塞及出血具有積極臨床意義。此外，本研究還發現，研究組左心耳嵴寬度、長度及左心耳基部至冠狀動脈左回旋支距離與對照組比較，無顯著差異，分析原因可能與樣本量小有關，有待臨床多中心、多渠道選取病例進行研究證實。

綜上所述，MSCT三維成像技術能重建AF患者左心房、左心耳三維結構，能為PCLAA術前選取封堵器提供重要依據，且在預防血栓事件中起著重要作用，值得臨床推廣及應用。