腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果觀察

雷海云，鄭 雷

( 杭州市臨安區(qū)於潛人民醫(yī)院外科，浙江 杭州 311311)

膽囊結(jié)石是肝膽外科較為常見的一種疾病。據(jù)調(diào)查，在膽囊結(jié)石患者中，合并膽總管結(jié)石的患者占10%～15%。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者可出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸等癥狀，對其病情進行治療的難度較大。臨床上對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者常進行開腹手術(shù)。進行開腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方面發(fā)揮了重要的作用[1]。本次研究主要是探討用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018 年7 月至10 月期間我院收治的88 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。這些患者的病情均經(jīng)臨床癥狀檢查、影像學(xué)檢查得到確診。本次研究對象的納入標準是：1）不存在手術(shù)禁忌證的患者；2）肝功能Child-Pugh 分級為A 級的患者；3）不存在進行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石手術(shù)史及其他類型膽道鏡、腹腔鏡手術(shù)史的患者。本次研究對象的排除標準是：1）患有肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝萎縮的患者；2）合并有惡性腫瘤的患者；3）存在全身感染性疾病、嚴重的精神疾病及心、肺、腎功能不全的患者。將其中接受開腹手術(shù)的43 例患者設(shè)為對照組，將其中接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的45 例患者設(shè)為觀察組。在對照組患者中，有男性18 例，女性25 例；其年齡為30 ～75 歲，平均年齡為（58.78±17.21）歲；其膽總管的直徑為0.7 ～2.1 cm，膽總管的平均直徑為（1.34±0.25）cm；其結(jié)石的數(shù)量為2 ～7 枚，結(jié)石的平均數(shù)量為（3.64±1.21）枚。在觀察組患者中，有男性19 例，女性26 例；其年齡為31 ～74 歲，平均年齡為（58.37±17.45）歲；其膽總管的直徑為0.6 ～2.2 cm，膽總管的平均直徑為（1.41±0.32）cm；其結(jié)石的數(shù)量為2 ～7 枚，結(jié)石的平均數(shù)量為（3.61±1.35）枚。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對對照組患者進行開腹手術(shù)。方法是：使患者取仰臥位，對其手術(shù)部位進行消毒、鋪巾，對其進行硬膜外阻滯麻醉。待麻醉起效后，在患者右側(cè)腹部的腹直肌處做一個切口。逐層切開此處的皮膚及皮下組織，顯露患者的膽囊。切除患者的膽囊，切開其膽總管，取出結(jié)石。沖洗患者的手術(shù)部位，逐層縫合其切口，并為其放置T 型管進行引流。對觀察組患者進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。方法是：對患者進行氣管插管及全身麻醉。在患者臍部的下緣處做一個長1 cm 的切口，在此切口處置入10 mm 的Trocar，為患者建立人工氣腹。在患者右側(cè)肋緣下與腋前線的交點處置入一個5 mm 的套管，放置引流管。在患者的右上腹部及劍突下分別建立一個操作孔。在這兩個操作孔置入腹腔鏡器械。在患者的膽囊三角區(qū)分離膽囊及膽囊動脈，夾閉其膽囊管及膽囊動脈。在患者膽囊管的前壁做一個長1 cm 的切口，自劍突下將膽道鏡置入其膽總管，擠出結(jié)石，放置引流管，縫合膽總管的切口。切斷患者的膽囊管，取出其膽囊。沖洗患者的手術(shù)區(qū)域，為其縫合切口。手術(shù)后，對兩組患者進行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

1）手術(shù)后，記錄兩組患者排氣的時間、結(jié)石的殘留率、住院的時間。2）在手術(shù)前及手術(shù)后24 h，分別采集兩組患者2 ～3 ml 的空腹肘靜脈血。對采集到的肘靜脈血進行離心處理。將兩組患者的血清標本放到全自動生化分析儀中檢測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）的水平。3）手術(shù)后，統(tǒng)計兩組患者膽道感染、切口感染、膽汁漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。在兩組患者出院后，均對其隨訪1 年，統(tǒng)計其病情的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)畢至排氣的時間、結(jié)石的殘留率、住院時間的比較

觀察組患者術(shù)畢至排氣的時間、住院的時間均短于對照組患者，P ＜0.05；術(shù)后其結(jié)石的殘留率低于對照組患者，P ＜0.05。詳情見表1。

表1 兩組患者術(shù)畢至排氣的時間、結(jié)石的殘留率、住院時間的比較

2.2 在手術(shù)前后兩組患者各項肝功能指標的比較

在手術(shù)前，兩組患者血清AST、ALT、TBIL 的水平相比，P ＞0.05。在手術(shù)后24 h，兩組患者血清AST、ALT、TBIL的水平均高于手術(shù)前，P ＜0.05；觀察組患者血清AST、ALT、TBIL 的水平均低于對照組患者，P ＜0.05。詳情見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病情復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，P ＜0.05。兩組患者病情的復(fù)發(fā)率相比，P ＞0.05。詳情見表3。

表2 在手術(shù)前后兩組患者各項肝功能指標的比較（mmol/L，±s ）

表2 在手術(shù)前后兩組患者各項肝功能指標的比較（mmol/L，±s ）

組別例數(shù)血清ALT血清AST血清TBIL手術(shù)前手術(shù)后24 h手術(shù)前手術(shù)后24 h手術(shù)前手術(shù)后24 h觀察組45155.48±10.23178.51±11.25135.20±10.32168.89±12.8773.48±10.7278.48±9.16對照組43153.12±11.24210.43±12.48133.24±11.38214.43±13.2471.29±12.3489.47±10.58 t 值1.03112.6150.84716.3610.8905.217 P 值0.3050.0000.3990.0000.3760.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病情復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者易出現(xiàn)膽道梗阻、急性化膿性膽囊炎等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)及時接受手術(shù)治療[2]。過去，臨床上對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者主要是進行開腹手術(shù)。進行開腹手術(shù)后，該病患者需要較長的時間留置T 型管，導(dǎo)致其易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

近年來，隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的不斷進步，越來越多無法耐受開腹手術(shù)的患者選擇進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。有研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可有效地減少該病患者術(shù)中的出血量，縮短其住院的時間[3-4]。進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)中能夠清晰地顯示出患者膽道的結(jié)構(gòu)，可有效地清除其結(jié)石，降低其術(shù)后結(jié)石的殘留率，有利于術(shù)后其胃腸功能的恢復(fù)。有研究結(jié)果顯示，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，能夠完整地保留其十二指腸乳頭括約肌的生理功能，避免過度擠壓、牽拉其腹腔內(nèi)的臟器，并能準確地判斷其膽囊管匯入膽總管的位置及角度，充分游離其膽囊管與膽總管間發(fā)生粘連的纖維組織[5-6]。

本次研究的結(jié)果證實，用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果較為理想，可有效地促進該病患者術(shù)后的恢復(fù)，降低其術(shù)后結(jié)石的殘留率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且對其肝功能的影響較小。