應用透明質酸鈉凝膠重建牙齦乳頭

胡媛媛 宗娟娟 李維芝 鄭柳紅 張停停

牙齦乳頭缺失會形成黑三角(black triangle, BT)，引起美觀缺陷、語音困難和食物嵌塞，目前，許多技術應用于牙齦修復，包括牙周手術、正畸和修復治療等，然而大多都具有創傷性，最終效果也難以預測。透明質酸鈉凝膠(玻尿酸)制劑在醫學美容領域已成熟應用，有研究報道應用透明質酸鈉凝膠治療黑三角[1-4]，文獻中透明質酸鈉凝膠填充劑用于牙齦乳頭增量的臨床效果仍存在爭議。

本研究對患者前牙區黑三角部位注射透明質酸鈉凝膠，觀察黑三角面積與齦乳頭高度的變化，來探討應用透明質酸鈉凝膠重建齦乳頭的效果。使用視覺模擬評分法(VAS)[5]記錄注射后疼痛程度，評估此方法給志愿者帶來的身心不舒適的程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經南昌大學附屬口腔醫院倫理委員會審核批準(批準編號：2018012)，獲得了所有志愿者簽署的知情同意書。志愿者來自南昌大學附屬口腔醫院就診的患者以及在讀學生，共納入 14 名無系統性疾病的志愿者女性 12 名，男性2 名，平均年齡為27.14 歲。納入志愿者標準： ① 前牙美學區存在黑三角且有意改善美觀者； ② 上下頜前牙區至少有一個位點是齦乳頭高度降低，分型為Ⅰ型或Ⅱ型[6]；且牙齦退縮的位點存在鄰牙接觸區； ③年齡在20～60 周歲； ④無影響牙周狀況的系統性疾病史； ⑤牙齦健康，上前牙區牙周探診深度小于3 mm, 菌斑指數小于20%[7]和牙齦指數(loe and silness)在0-1[8]。排除標準在： ①懷孕，哺乳期的女性； ②吸煙者； ③服用引起牙齦增生的藥物； ④凝血功能異常的志愿者； ⑤過去12 個月內做過牙周手術者； ⑥口內有黏膜潰爛者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗準備過程與實施 實驗前對志愿者進行口腔檢查，常規口腔衛生宣教。然后制作拍照標準化裝置，每次拍照的時候不能看到圓柱結構上的黑圈條紋，目的是盡可能減少因拍照帶來的實驗誤差(圖 1)。

圖 1 上、 下頜標準化拍照裝置

使用單反數碼相機(Canon, EOS7D， 日本)拍攝，相機設置參數為光圈指數-f/2.5,快門指數-1/125 s，感光度ISO-200； 放大倍率為1∶1， 每次由同一個拍照者使用相同的照相機拍攝(圖 2)。

圖 2 照片質量評定

使用鹽酸甲派卡因腎上腺素注射液(含鹽酸甲派卡因36 mg, 腎上腺素0.018 mg), 于前庭溝處行局部麻醉后，距牙齦頂端2～3 mm處進行注射注射用修飾透明質酸鈉凝膠(濃度20 mg/ml，山東華熙福瑞達生物醫藥有限公司)，使用配套的27G針頭傾斜45°角插入，深度到達結締組織，每個位點注射量≤0.1 ml，在3 周與6 周后各重復注射。 4 個月與6 個月后進行回訪，志愿者佩戴拍攝標準化裝置拍照。每次需在注射透明質酸鈉凝膠后，待麻藥作用消失后，采用視覺模擬量表(VAS)[5],詢問志愿者自身的疼痛感受。

1.2.2 黑三角面積與牙齦乳頭高度的測量 將合格的基線、 4 個月以及6 個月照片導入圖像處理軟件Image J中， 牙周探針作為物理刻度校準， 測量黑三角的面積。齦乳頭高度(height of interdental papila,PH)是指齦乳頭近遠中牙齦頂點連線的中點到齦乳頭頂點之間連線的距離[9]如圖 3所示。照片導入軟件Digimizer中，在照片上畫出齦乳頭高度后導入Image J中，測量牙齦乳頭高度。黑三角面積和齦乳頭高度每個參數重復由同一個人在不同時間段分別測量5 次，取平均值，作為測量結果。

圖 3 齦乳頭高度的確定示意圖

Fig 3 Schematic diagram for determining the height of the gingival papilla

1.3 數據統計學分析

用SPSS 19.0軟件對治療前后與牙齦生物型對黑三角面積和齦乳頭高度值的影響，進行統計學分析，用Wilcoxon signed-rank test，P<0.05為統計學有意義。中間型牙齦生物型與厚型牙齦生物型各時間段的黑三角面積值與高度值采用Mann-whitneyU檢驗[10]，P<0.05為統計學有意義

2 結 果

本實驗共納入14 名志愿者，男性2 名， 女性12 名， 共計上下前牙區83 個位點， 統計結果(表 1)顯示黑三角面積和齦乳頭的高度基線值與4 個月及6 個月后回訪值的差異均具有統計學意義(P<0.05)。由于志愿者中未有薄齦生物型者[10]，根據中間型牙齦生物型(41 個位點)和厚牙齦生物(42 個位點)分為 2 組(表 2)。這2 種牙齦生物型對治療后黑三角面積和牙齦乳頭高度的影響見表 2～3。 這2 組基線黑三角面積值與術后4 個月、 6 個月回訪數值的差異均具有統計學意義(P<0.05)，基線齦乳頭高度值只與術后6 個月回訪數值的差異均具有統計學意義(P<0.05)，統計結果如表 4所示。典型病例如圖 4示。

記錄志愿者麻藥作用消失后疼痛值，如表 5可看出大多數志愿者的VAS集中在0-2，屬于輕度的疼痛范圍內。通過對志愿者的追蹤詢問，得知疼痛在2～3 d內逐步減輕，接近消失。

表 1 治療前后總體療效指標比較(n=83 個位點) Tab 1 Comparison of the overall efficacy indicators before and after treatment (n=83 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 2 治療前后中間型牙齦治療指標比較(n=41 個位點)

Tab 2 Comparison of the treatment indexes intermediate gingiva before and after treatment (n=41 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 3 治療前后厚型牙齦治療指標比較(n=42 個位點) Tab 3 Comparison of treatment indexes of thick gingiva before and after treatment (n=42 sites)

注： ① Wilcoxon signed-rank test

表 4 根據牙齦生物型分組的比較

注： ① Mann-whitneyU檢驗

3 討 論

最早是Becker等[3]于2010 年研究對有缺陷的牙齦乳頭注射透明質酸凝膠后的效果，納入11 個患者，共計14 個位點，患者從首次應用透明質酸鈉凝膠的時間算起追蹤6～25 個月不等。結果顯示4 個齦乳頭位點(包含3 個種植位點)完全達到重建， 7 個位點重建率達到94%～97%，3 個位點重建率位76%～88%，另外有一個種植體相鄰的位點得到57%的改善。

Lee等[2]對10 例患者上頜前牙區的43 個牙齦退縮部位進行了研究，每隔3 周注射1 次，共注射5 次， 6 個月后對患者進行隨訪。結果為29 處齦乳頭完全得到重建，14 處牙乳頭重建率由39%提高到96%，完成了牙間乳頭重建。得出初診時黑三角形面積為≤0.25 mm2，高度為≤1 mm，寬度為≤0.5 mm的位點能夠得到完全的重建。本研究結果并沒有其文獻取得的效果顯著，實驗注射間隔時間一致，次數少于其兩次，其次本實驗納入的基線黑三角面積(1.11±0.94) mm2， 比Lee文章納入的基線黑三角面積(0.24±0.19) mm2相差較大，可能這些導致本實驗結果與Lee實驗結果產生了差距。

圖 4 病例展示

表 5 受試者的疼痛VAS值

關于透明質酸鈉凝膠重建缺失牙齦乳頭的機制，章一帆等[11]建立動物模型進行研究，發現注射透明質鈉凝膠的齦乳頭，其膠原纖維數量隨著時間的增加而增加，還發現透明質酸鈉凝膠可以促進齦乳頭缺失部位牙槽骨新生的作用。另外可能與透明質酸鈉凝膠具有很強的吸水與保水的功能，使齦乳頭得到充盈。

透明質酸鈉凝膠成功應用于醫學美容行業，面部皺紋及輪廓不佳等均可獲得完美的充填，但在本實驗中美觀改善不明顯，原因可是皮膚與牙齦或種植體周圍黏膜的組織學差異[4]。牙齦組織學結構由上皮層和固有層組成，沒有黏膜下層組織，固有層為致密的結締組織，其內含有豐富的膠原纖維，使牙齦和種植體周圍的黏膜牢固地附著在牙槽骨上，缺乏彈性，限制了牙齦組織的膨脹能力。

回顧文獻，影響牙齦乳頭的高度因素較多[12-13]，自身的解剖因素包含接觸點到牙槽嵴頂(the contact point to the bone crest CP-BC)之間的距離、根間距、牙間距、鄰間隙形態、牙冠外形、牙齦生物型等，其它常見形成黑三角的因素例如患者口腔衛生、食物嵌塞、牙周手術后、正畸治療后、牙冠修復以及年齡等因素，所以黑三角的形成涉及到的因素是多方面的。在這些因素中，CP-BC之間的距離這是最為公認的影響因素,多篇研究對此因素進行了研究[14-16]。厚牙齦生物型一般擁有更致密的纖維組織，在厚的牙齦下方也會存在較厚的骨組織[17]，當受到機械刺激時發生退縮的情況較薄齦型少。本實驗納入的志愿者只有中間型與厚型牙齦，可能是厚型牙齦對于透明質酸鈉凝膠存儲量多于中間型牙齦，也有可能其對于口腔內的刺激抵抗能力強于中間型牙齦，致使厚型生物型注射透明質酸鈉凝膠重建退縮的黑三角強于中間型牙齦。

4 結 論

退縮的齦乳頭注射透明質酸鈉凝膠后可使黑三角的面積減小，齦乳頭增高，是一種微創的治療方法, 治療效果有待提高。

(鳴謝: 本實驗獲得山東華熙福瑞達生物醫藥有限公司贊助的注射用修飾透明質酸鈉凝膠)