不同垂直骨面型骨性Ⅰ類患者顳下頜關節位置與形態的差異性研究

鄧爽 程蕓蕓 馬新芳 孫昊 米叢波

顳下頜關節是人體唯一的聯動關節，其位置、形態是正畸醫師制定治療計劃必須考慮的因素[1]。骨性Ⅰ類錯畸形臨床較為常見，但近年來國內外有關顳下頜關節的研究多集中于牙性錯畸形與顳下頜關節的關系，而生長型不同所導致的頜骨矢狀向和垂直向畸形與顳下頜關節骨性結構的相互關系則少有研究[2]。以往臨床診斷常只注重矢狀向錯而忽略垂直向異常，垂直骨面型的分類不僅為顱面復合體生長方向提供線索，且直接影響治療的成功與否。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，選擇2015 年1 月～2018 年12 月就診于新疆醫科大學附屬口腔醫院口腔正畸科的錯畸形患者，從擁有完善影像學資料和病歷資料的患者中通過頭顱側位片篩選骨性Ⅰ類錯畸形患者108例。納入標準為：骨性Ⅰ類錯畸形患者， 0°

通過頭顱側位片中的前顱底平面-下頜平面角(SN-MP)和前后面高比值(S-Go/N-Me)[3]將108 例患者分為3 組。低角組：SN-MP<29°且S-Go/N-Me>62%，男17人，女20人，共37人，年齡20～43 歲；均角組：29°40°，S-Go/N-Me<62%，男17人，女15人，共32人，年齡19～37 歲。

1.2 軟件及設備

測量軟件為Dolphin Imaging 11.8軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions，查茨沃思，美國); CBCT(西諾德, SIRONA ORTHOPHOS XG3D, 德國)。

1.3 方法

1.3.1 CBCT掃描 收集的CBCT片使用同一具有線距校正功能的CBCT機拍攝；受試者采用立位, 保持自然頭位不動, 上下唇自然閉合，上下頜處最大牙尖交錯位，眶耳平面與地面平行。

1.3.2 Dolphin軟件三維重建 CBCT影像數據以DICOM格式導入Dolphin軟件進行重建(圖1)，為獲得髁突真實形態需對髁突水平角和垂直角進行校正。

1.3.3 測量項目與測量方法 參考以往類似研究[4-7]，篩選出以下11 項指標進行測量。在4-Equal Slices-Volume Layout界面測量顳下頜關節半徑值、髁突水平角、 髁突長度(圖 2A～2C)。

圖 1 CBCT圖像重建

A: 顳下頜關節半徑值； B: 髁突水平角； C: 髁突長度; D: 髁突短軸； E: 關節窩寬度； F: 關節窩深度； G: 關節上間隙； H: 關節前間隙； I: 關節后間隙； J: 關節結節斜度; K: 髁突長軸

圖 2 測量項目

A: Radius of condyle; B: Horizontal angle of condyle; C: Length of condyle; D: Short axis of condyle; E: Width of articular fossa; F: Depth of articular fossa; G: Supra-articular space; H: Anterior articular space; I: Posterior articular space; J: Angles of articular eminence; K: Long axis of condyle

Fig 2 Measurement items

在垂直于髁突長軸的斜位三維重建界面測量髁突短軸、 關節窩寬度、 關節窩深度、 關節上間隙、 關節前間隙、 關節后間隙、 關節結節斜度(圖 2D～2J)； 在平行于髁突長軸的斜位三維重建界面測量髁突長軸(圖 2K)。

采用Pullinger 等[8]的方法通過線性公式比率LR=(P-A)/(P+A)×100(A為關節前間隙；P為關節后間隙)確定髁突位置。 LR>12時髁突位于前位; 12>LR>-12時髁突位于中位； LR<-12時髁突位于后位。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者左右側顳下頜關節位置與形態的比較

各測量項目采用配對t檢驗發現左右側差異無統計學意義(P>0.05， 表 1)。后續將各測量項目左右側合并進行分析。

2.2 骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者顳下頜關節位置的比較

顳下頜關節半徑值和關節上間隙在三組中存在統計學差異，進一步LSD-t兩兩比較分析結合樣本均數發現顳下頜關節半徑值低角組大于均角組，有統計學差異。在關節上間隙上低角組大于均角組和高角組，有統計學差異(表 2)。

表 1 左右側顳下頜關節位置與形態比較

表 2 不同垂直骨面型患者顳下頜關節位置與形態比較

注： ①P<0.05

低角組髁突為髁突中位最多，為40.7%；均角組髁突前位最多，為36.2%； 高角組中位最多，為45.8%(表 3)。

2.3 骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者顳下頜關節形態的比較

表 3 不同垂直骨面型患者髁突位置比較 [n(%)] Tab 3 Comparison of condylar position among the patients with different vertical facial Features [n(%)]

髁突長度、髁突短軸、髁突長軸、關節窩長度、關節窩高度在3 組間有統計學差異。進一步LSD-t兩兩比較分析結合樣本均數發現髁突長軸和關節窩高度低角組大于均角組和高角組，有統計學差異，均角組大于高角組但無統計學差異。髁突長度上低角組大于均角組和高角組，均角組大于高角組， 3 組間比較均有統計學差異。均角組髁突短軸大于低角組和高角組，但低角組和均角組之間無統計學差異。關節窩寬度上低角組大于高角組有統計學差異。

3 討 論

牙尖交錯位時髁突在關節窩中的理想位置是正畸治療計劃的目標之一[9]。正畸診斷、治療和治療反應也取決于骨骼模式[10]。以往研究認為骨性Ⅰ類錯畸形患者的髁突位于關節窩中央，但必須有良好的咬合關系、咀嚼習慣、口腔頜面部肌肉運動系統平衡以及顳下頜關節結構無異常[11]。實際上髁突和關節窩的形狀和相互關系在不同錯患者中可能有所不同，且垂直骨面型會影響最大咬合力和咀嚼肌活動，下頜和顳下頜關節在不同垂直骨面型患者中承受的負荷也會不同[12-13]。

CBCT具有對骨組織高分辨率、低輻射、易獲取等優點，目前認為CBCT是顳下頜關節骨結構可視化的首選成像方式[14]。Dolphin軟件是適合于正畸領域的多功能專業軟件，其3D功能可結合CBCT生成顳下頜關節全景圖，并可選擇性生成顳下頜關節截面圖分區域觀察[15]。

本研究左右側測量項目無差異，說明左右側顳下頜關節形態、位置對稱。這與李放等[16]、 Ajoy等[9]的研究結果相同。Rodrigues等[17]發現在30 名安氏Ⅰ類錯畸形患者左右兩側關節后間隙有明顯差異，這與本研究結果不同，這可能與測量方法的差異有關，本研究采用Kamelchuk法[18]對關節前、上、后間隙進行測量，此方法可復性好，較為科學。其他測量方法有張震康法、Madsen法、Pulinger法等，王瑞永等[19]用5 種方法對100 例健康患者的顳下頜關節CBCT影像進行定量測量研究發現雙側關節間隙無統計學差異。

本研究中髁突長度3 組間的差異有統計學意義，由LSD-t分析兩兩比較后發現3 組間均有統計學差異，結合均數可知低角組大于均角組大于高角組。 Bjork等[20]的種植研究顯示，髁突為下頜的生長發育中心，在生長發育期，低角者髁突出現較強的前上生長，升支發育良好，下頜逆旋，高角者髁突后上生長，升支發育不足，下頜順旋，因此低角組髁突高度大于均角組和高角組。國內王歡等[21]的研究也發現髁突以及下頜骨在垂直向的高度隨著年齡的增長而逐步增長。

關節窩寬度在本研究中低角組大于均角組大于高角組，低角組與高角組之間有統計學差異。關節窩長度低角組大于均角組和高角組，且低角組與均角組、均角組與高角組兩兩組間有統計學差異。這與大多數研究相一致，顯示高角患者關節窩相對較淺，低角患者關節窩較深，這可能與低角患者生長發育過程中強有力的肌肉牽拉使髁突局限于關節窩致使關節窩變深，而高角患者肌力較弱有關。同理低角患者髁突受肌力傳導逐漸粗大，短軸長軸較大，而高角者髁突變得細，短軸長軸較小。本研究髁突短軸、長軸在三組間均有統計學差異，低角組髁突短軸大于均角組，髁突長軸低角組大于均角組大于高角組，且有統計學差異，與以上猜想一致。

綜上所述，骨性Ⅰ類不同垂直骨面型患者的顳下頜關節位置與形態存在一定差異，臨床正畸治療中應充分認識這種差異，在治療計劃制定時嚴格評估、謹慎對待不同垂直骨面型患者的關節問題。