村醫與國家：從深度嵌入到偏差嵌入

張雨薇，武 晉，李小云

（中國農業大學 人文與發展學院，北京 100193）

“殘廢衰弱，社會之病也，國家應如何鼓勵個人衛生使人民之康健增進；疾病傷痛，貧國之道也，國家應如何謀防病之方及治療之術，使人民之厄苦減輕”，[1](p1-4)作為“公共池塘資源”醫療衛生同時具備公共物品、準公共物品屬性，實現醫療衛生事業現代化是實現國家建設現代化無法規避的嚴峻挑戰。作為活躍在農村地區的醫生群體，農村三級診療體系之網底，九億農民群眾醫療衛生服務的供給者，鄉村醫生對基層醫療衛生事業發展意義重大。據國家衛健委統計信息中心統計，我國鄉村醫生數量與村衛生室診療量正在逐年減少：2017年9月至次年9月全國村衛生室的數量由637122所降為631276所，一年內減少5846所；2018年全國村衛生室人員共計143.6萬人，人員總數同比減少1.2萬人；2018年全年村衛生室診療量16.7億人次，同比減少1.2億人次。[2]與此同時該群體在新中國成立之初的“道德圣人”之形象正在淡去：村醫或是擺脫醫生身份另謀他職，或是與村民之間關系日益淡薄甚至緊張，全國范圍內上訪事件也時有發生。鄉村醫生是以鄉村為工作場域，具有歷史縱深性的醫療衛生服務供給群體，其存續與發展折射的是社會與國家關系之變遷。基于此本文的研究問題在于：新中國成立七十年來鄉村場域內的醫生與國家之間的關系是如何變遷的？

對于鄉村醫生目前已有諸多研究與積累，總結來看宏觀上多追溯其歷史淵源，探索“舊農合”時代赤腳醫生發展歷程，微觀上研究其執業現狀，剖析村醫的現實困境。其成就不可謂不大，但或是偏重于宏觀層面的歷史追溯，缺乏比較視野；或是傾向于描述性分析，缺乏理論深度。本文將嵌入性理論引進這一研究領域，以此探索并解釋不同時期村醫如何嵌入于國家，即國家對村醫規制之變遷，以期為完善當前基層醫療衛生體系建設，維系醫療保障與醫療服務遞送良性運轉，促進醫改工作進一步深化發展提供建議。

一、分析框架：嵌入性理論

嵌入理論發端于新古典經濟學派與新經濟社會學間關于經濟與社會關系的學科爭論，新古典經濟學派認為經濟獨立于社會，個體的生產、分配、交易等經濟行為是基于理性選擇而非受社會結構與關系的影響；新經濟社會學則認為經濟嵌入在社會中，無法脫離社會獨自運行。“嵌入性”這一概念由波蘭尼在《大轉變》中首次提出，用于批判經濟學家對自律市場的無限制擴張，主張經濟依附于社會，市場臣屬于社會建制；[3](p33-104)1985年格蘭諾維特在其考察經濟行動與社會結構之關系的論文中重塑了“嵌入性”之理論意涵，指出經濟行為并非獨立于社會而是嵌入在特定的社會結構中，作為嵌入在具體的、不斷變動的社會關系中的行動者，個體無可避免地受到關系網絡、社會結構的影響；不獨個體之經濟行為如此，經濟制度、經濟模式等更為宏觀的市場要素同樣嵌入于社會結構中。[4](p14-99)新經濟社會學的興起自此而始，但格氏的研究在強調人際關系網與經濟的相關性時忽視了政治、制度、文化等其他因素對經濟行為的影響，此后諸多學者對嵌入型理論進行了發展完善：弗雷格斯坦建構出政治—文化嵌入視角，通過“市場即政治”的隱喻解釋了市場在萌芽、發展、轉型、穩定等階段是如何為政治所影響的，指出經濟與市場的建設是現代國家建構不可或缺的一部分，即便是在資本主義高度發達的國家，市場也無法規避國家運作與外部干預，與此同時正是市場本身在其建設過程中完成了對相關認知與慣例的生產；[5](p4-139)澤利澤發展了文化嵌入性視角，強調消費品對消費者之意義所在，指出脫離文化的市場如空中樓閣，事實上認知慣例、社會道德與神圣價值能夠左右市場之建構，這一進程亦往往卷入于政治博弈中；[6](p1-167)還有學者擴展了嵌入性理論的研究邊界，將之進一步應用于組織研究、企業管理等更多領域中：祖金借助認知嵌入性概念指出組織會在長期經濟活動中形成規律性、結構性的群體性認知，這種認知影響組織中個體的經濟行為，并對其經濟理性有一定限制效果；[7](p141-164+245)哈多哥通過“環境嵌入—組織間嵌入—雙邊嵌入”框架分析了組織行為的嵌入性，指出組織的行為選擇受特定國家與環境、組織網絡的歷史背景與合作者之間關系的影響等。[8](p670-680)綜合來看“制度嵌入—結構嵌入—認知嵌入”框架在學界具有一定解釋力與普適性，然而該框架主要用于解釋嵌入的不同維度，受限于測量難度對其程度的相關研究較為匱乏，既有研究中波蘭尼構造了“脫嵌”概念（這一概念僅為一種理想型，絕對意義上的脫嵌并不存在）用以描述19世紀的市場體系，[3](p67-89)吉登斯也對脫嵌進行了定義，指出脫嵌是社會關系從某種既有關聯中的脫離，這種關聯既是地域性的也是時間性的，即一個系統未能根據具體情況進行調試并與另一個系統相適應相整合，因此從傳統路徑所依賴的地域、人情聯系中割裂出來的游離狀態；[9](p16-27)韋斯等學者引入自主性這一變量，以“嵌入之自主性”“孤立之自主性”的理想型來區分在與社會互嵌過程中保有一定自主性的國家與缺乏與社會互動的孤立式國家。[10](p76-187)受此啟發可基于“制度嵌入—結構嵌入—認知嵌入”框架簡單劃分出關于村醫與國家關系的三種理想型，即過度嵌入模式、嵌入性自主模式、脫嵌模式（如表1）；嵌入性自主模式是最優選，意指一種平衡型嵌入模式，作為非官僚機構的代理人村醫一方面需承擔公共衛生服務供給的責任，一方面有自身利益訴求，因此其嵌入之平衡性以在制度、結構與認知層面嵌入國家的同時保有一定的自主性，能夠通過合法性渠道參與利益表達為表征；深度嵌入模式則是國家力量過于強大，往往產生于政治動員或資源壟斷等情況下，脫嵌模式意指國家的全面撤退。

嵌入性理論起初討論經濟與社會的關系，主張經濟嵌入于社會，經濟主體的行為受政治、文化、認知、社會關系網等因素的影響，隨著該理論邊界的擴張，“制度嵌入—結構嵌入—認知嵌入”框架同樣可用于解釋村醫與國家的關系：在嵌入性理論視野下，社會主義中國的醫生與國家的關系在很大程度上可以用醫生如何嵌入國家來解釋，即國家如何通過制度、結構與認知來干預醫生群體，其變遷過程即是嵌入模式變化的過程。因此通過對歷史資料、政策文本的分析與貴州實地調研，結合嵌入性理論梳理不同歷史階段國家如何在制度、結構與認知層面對村醫的工作條款、工作內容與身份定位進行干預對我國基層醫療衛生改革意義重大。

表1 村醫嵌入國家的三種理想型

二、新中國成立初期（1949—1980年）：深度嵌入

新中國成立之前活躍在鄉村中的醫生群體多為中醫與巫醫，對于這一群體無論國民政府還是北洋政府均采取打壓態度。這是因為國家希望動員利用“科學新醫”而非舊式中醫與巫醫來實現文明的演進。這一情況隨著新中國的成立發生了轉變，姚澤麟指出，近代之后國家出于新政權建設與現代化建設的需求開始積極動員與利用醫學職業，在這一進程中國家逐漸將一部分管理身體從個體與家庭手中轉接過來，[11](p46-68+243)鄉村場域內醫生與國家的關系隨之大為轉折，簡言之國家通過種種途徑使得村醫深深嵌入在制度、結構、文化之中，其行為受到國家的嚴格規訓與掌控。

（一）制度嵌入：被馴服的職業。

國家通過單位制掌控城市中的個體醫生，在農村地區則是通過吸納與再造使得醫生深深嵌入到制度中去。新中國成立之初國家經濟蕭條，廣大農村地區化學藥品、醫療技術人員、醫療服務機構等衛生資源十分匱乏，農村人民生老病死問題亟待解決，新中國成立初期國家將醫療衛生資源集中于城市，借鑒蘇聯經驗在城市建立起公費醫療制度，快速發展城市醫院，在農村地區以聯合診所、巡回醫療隊制度為主；60年代后期，國家通過“六二六”指示將衛生工作重點轉移到鄉村去，建設起縣—鄉—村農村三級醫療保健網，吸納和再造了一批赤腳醫生并將之作為政治性任務推而廣之，在該職業的準入門檻層面，國家要求挑選政治出身好的貧下中農及其子女（姑且不論地方實踐如何）作為赤腳醫生的候選人，經由培訓具備基本的醫療衛生知識掌握初級醫療衛生技能，承擔醫療衛生任務的同時還需要參加生產勞動。[12](p9)與單位制中的城市醫生相同，無論是被收編的個體醫生還是國家再造的集體醫生，其身份都不再是自由職業者，而是直接為集體收編，成為無法脫離集體執業的集體雇員。

在醫學教育層面，國家仿照蘇聯模式針對醫學教育展開了激進改革，[13](p63)在鄉村地區突出地體現為醫學教育年限的大規模縮減：五十年代政府通過針對農村基層組織工作的一系列文件主張以短平快的方式大量培養基層衛生人員，指出應注重對婦幼保健員與護士助理員的培養，其學制或學習年限為六個月，針對衛生員的培訓應按八周學制進行；[14](p47)“六二六”之后毛澤東在召見衛生部部長錢信忠時指出“華佗、李時珍讀的是幾年制”，認為赤腳醫生具備小學水平就已經足夠，三年的長期學制對基層醫生而言殊無必要，輪訓的方式更加適合解決農村實際中的醫療問題。[15](p67)在當時的情景下農村辦醫校文化水平已經變成次要因素，更為重要的是如何在最短周期內調動各種醫療資源使之效益最大化。此類革命性的變革使得農村基層醫務人員在短時間被大量培養出來，我國農村地區基本醫療衛生狀況得到改善；但另一方面，赤醫關于身份獲取、職業教育、職業準入以及服務對象的工作條款在這一進程中為國家成功掌握，醫生群體高度依附于國家。

（二）結構嵌入：集體的形塑。

在系統依托層面，國家通過舊式農村合作醫療實現了對赤醫的薪酬供給與監督管理。人民公社建立之后農村生產生活資料基本收歸集體并依靠集體進行分配，建基于該組織背景的合作醫療制正是依循“集體出大頭、個人出小頭”的原則進行籌資，一般一部分由生產隊在發放社員的年終收益前扣除并上交給大隊，一部分由農民每年繳納的少量費用組成，作為依附于舊式農村合作醫療系統的一個子系統，赤腳醫生的收入由集體以工分來核算，其藥品由集體統一于公社衛生院采購，其服務內容與質量受集體監督：“對赤腳醫生的監督由合作醫療管理委員會名下的貧農協會其中的農民代表與駐村工作隊實施，監督考核的主要內容包括群眾評價、處方的合理程度、村衛生室賬目、每年下地田野勞動的時間是否滿120天、防疫任務執行情況與中草藥采集數量等”。[16](p197)

在基本管理層面，在推行以西醫為代表的現代醫學的同時，結合農村地區缺醫少藥、合作醫療資金微薄的現狀，國家主張“中西醫結合”通過獻方采風、“三土四自”等中草藥運動對赤醫的藥物使用進行干預，在農村地區因地制宜地展開了中草藥運動，推行土醫、土藥和土方，提倡中草藥的“自采、自種、自制與自用”；[17](p188-197+481)同時通過集體的存續使得赤醫的診療行為在受到職業道德約束的同時也處于村莊熟人社會中人情關系的滋養與形塑中。扎克依據不同的來源將信任分為三種：聲譽信任是基于對信任對象在某一方面的行為與名望的了解而產生；社會相似性信任建立在個體與信任對象在個人特質與社會階層方面具有的較高相似性上，法治信任是一種間接信任，建基于對法律法規等制度的信任而非個體性因素之上。[18](p53-111)對村莊而言，生于斯長于斯的赤醫是掌握了解醫療知識從屬于同一階層的“自己人”，因此產生的社會相似性信任使得村民對赤醫具有更高的認同感、信任感與道義期待；不同于柏格森指出的西方社會二戰之后醫患之間的不對等的權力關系，[19](p55-77)即臨床醫師們很少關注病人的信仰、心理憂慮以及他們對自身疾病的知悉情況，也很少與病人進行治療方案選擇上的溝通交流，[20](p93)村社這一相對封閉的親緣地緣等關系網絡中的醫患之間不僅僅停留在建基于專業知識上的師長關系或父權關系上，同時也糅合了熟人關系。[21](p9)因此赤醫能夠一方面對患者的自身情況與家族病史了如指掌；一方面結合農村物質短缺農民生活水平較低的具體情境，在診療過程中做到隨叫隨到并能夠使用更加貼近村民的語言態度進行溝通，接受賒欠診療費用與醫藥費，基本滿足了當時農民較低的醫療需求。

（三）認知嵌入：被建構的話語。

在職業倫理層面，國家重新定義了醫生的職業倫理，將其與意識形態建設結合起來。如鄒讜所指，由于宗教思想的缺失，新政權正當性的獲取須得建基于為人民解決實際問題的能力之上，一旦缺失了這種能力，其合法性與正當性便會受到質疑，[22](p19-23)新中國成立初期廣大農村群眾的生老病死正是迫切需要解決的問題，因此赤腳醫生作為一種通過政治動員來應對農村基本醫療衛生問題的嘗試為國家所創造，[23](p119-127)但與此同時新政權對專業主義的心態亦有其復雜面向：一旦這些專業人士擁有了過多的專業自主性，他們便可能脫離勞動群眾，因此對各個職業進行社會主義改造是必行之策。[11](p46-68+243)福柯主張話語即政治，作為一種對知識的暫時性陳述，話語產生于權力的博弈之下并反映著權力之交鋒；[24](p27-43)拜肖也認為，作為霸權爭奪與沖突發生的場所之一，話語在現代生活中與意識形態有著千絲萬縷的關系。[25](p127-130)因此1950年至1952年，國家便通過第一屆衛生行政等會議將為工農兵服務、團結中西醫、預防為主治療為輔、醫療衛生工作與群眾運動相結合確認為醫療衛生工作的四大方針，這些原則將醫生的職業倫理與社會主義意識形態牢牢結合在一起，落實到農村地區不僅體現在赤醫的選拔標準上，更內化于其考核標準之中：國家委托合作醫療管理委員會、縣公社派下來的駐隊干部、大隊革委會干部、公社衛生院對赤腳醫生進行監督考核，考核內容除專業性相關內容外還包括群眾評價、思想政治學習，在當時的意識形態下赤醫不但要學習業務知識還要進行政治理論學習，包括毛主席的著作、老三篇、“創四好”運動、每隔十天堅持進行一次講用會和批判會等；[26](p39)同時以《人民日報》《文匯報》為代表的主流媒體以正面宣傳高度贊揚的態度對赤腳醫生工作進行報道，這一切都使得赤醫的職業倫理緊緊嵌入到意識形態建設中去，心中充滿了崇高的道德感與使命感；此外，職業的身份定位意味著在職業序列中特定的身份，從業者群體之成員被共同的價值觀和認同感所約束，且該職業群體往往處于特定的社會階層，參與對社會資源的分配，[27](p18-33)集體經濟時期，集體代替了鄉村中醫生的自組織模式，赤醫們更重要的身份不再是中醫師公會的成員或其他，而是某個大隊的集體的衛生人員，同時作為集體的成員赤醫的收入又高于一般社員，這在一定程度上形成了這一群體在道德回報上的壓力。

總而言之，在新中國成立的前三十年村醫群體、職業之形成與國家之建設相互交織，二者之間存續著一種復合型深度嵌入關系，其復合性表征一方面在于村醫在制度、結構與認知多個維度嵌入于國家；另一方面在于嵌入的雙向屬性，即嵌入既來自國家建設之需求，也包含了村醫群體通過國家來獲取合法性的需求，同時與之相應地亦因此具備了一定科層制所賦予的權力（如姚澤麟所講，赤腳醫生掌握著開病假條的權利，而只有持請假條公社成員才能請假休息等），社會主義國家雇傭下的赤腳醫生正是依憑著其專業權威與一定的科層制權力扮演了社會控制的執行者的角色，成為“國家治理的一個延伸”。[11](p46-68+243)

三、社會轉型時期（1980—2003年）：正在脫嵌

20世紀80年代初期，以家庭聯產承包責任制為核心的農村集體經濟體制改革浪潮席卷全國，在農村生產、經營、分配和管理環節中集體組織的烙印淡去，建立在一大二公的集體之上“醫社合一”的舊式合作醫療體制隨之分崩離析，新的合作醫療建設方興未艾……國家與醫生之間的關聯開始松動。

（一）制度嵌入：國家之退場。

在政策關注層面，1980年至1990年期間國家在醫療衛生政策層面上經歷了從農村到城市的重心偏移，同時將農村地區醫療衛生事業進一步推向市場。在全面推進改革開放向市場經濟轉型的關鍵時期，盡管國家衛生事業投入的絕對值逐年增加，但衛生支出占政府財政總支出與GDP的比重這一階段都在持續降低，[28](p19)同時國家衛生部門改變了集體經濟時期以農村為工作重點的方針，提出“農村與城市并重”的發展原則，在實踐中則將重心放到城市醫療衛生工作上，如“七五”計劃綱要甚至未提及農村醫療衛生工作，“七五”期間國家對城市醫院增加投資并增設了40萬張床位，對農村地區醫療機構沒有投資等；這期間國家在農業改革與企業改革浪潮下在農村醫療衛生事業領域大興市場化改革之風，1979年衛生部部長錢信忠在人民日報上發表談話，強調應按照客觀經濟規律辦事，提倡針對醫療衛生機構當遵循企業管理的思路來進行管理；1980年衛生部印發《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》賦予通過考核的赤腳醫生個體獨立經營之合法權益；1985年國務院發文強調在醫療衛生領域進行改革的必要性，指出要放寬政策，多方集資促進衛生事業多元化發展等。國家在商品經濟的思路上起初鼓勵醫生看病收費、自負盈虧，衛生機構實行獨立核算、按勞分配，后來將醫療衛生機構作為經濟實體直接支持各個衛生機構或個人進行承包租賃，在將原屬于大隊集體的衛生室資產償還完畢之后，農村醫療衛生服務供給完全復原為合作化之前個體行醫的狀態，到2001年全國69萬多個村級醫療機構中個體獨立或聯合營業的有34.7978萬個，占總數的49.8%，[28](p19)同時各級衛生部門關注的重點逐漸轉移到對公社衛生院的改革中，農村中的個體醫生與國家的聯系進一步松散化。

在醫生隊伍建設層面，國家一方面強調鄉村醫生能力培養與隊伍建設，一方面放寬政策通過提倡多種形式辦醫與多元辦醫等逐步允許個體開業行醫。國家對于鄉村中醫生的準入門檻與資格認定做出了一些調整：1979年起展開全國范圍內對赤腳醫生的考核，通過考核頒發赤腳醫生證書，未通過者予以清退；1985年停止使用赤腳醫生的名稱，并對農村所有衛生技術人員進行考核，通過者授予鄉村醫生證書，未通過或未參加者以鄉村衛生員代稱，此后鄉村醫生和衛生員的數量從1978年的478萬人下降到1985年的125萬人；[29](p2763-2765)在提高準入門檻的同時穩定赤腳醫生隊伍，強化赤腳醫生培訓是當時的主要政策之一，教育部門根據赤腳醫生的日常工作編制了一批具有針對性的教學內容與通用教材，規定地區以下的衛生院校中每年都要有部分赤腳醫生名額等。然而在赤腳醫生待遇方面國家存在政策與現實的脫節，如1981年國務院批轉《衛生部關于合理解決赤腳醫生補助問題的報告》指出赤腳醫生由社隊記工分作為其收入，然而當時生產隊已成為歷史，工分制亦煙消云散。[30](p57)

（二）結構嵌入：基層之弱化。

在系統依托層面，舊農合因生產隊的解散失去了集體經濟的依托而分崩離析，新的合作醫療因多種原因難以重建。集體化消解之后合作醫療的資金籌集方式由村莊集體經濟直接按需轉結轉變為以個人投入為主，集體扶持政府支持為輔，即資金需要直接向農民個人籌集。人民公社時期國家通過行政管理上的中央集權、經濟體制上的計劃統一和意識形態的一元化實現了自上而下的有力整合，建基于國家強大整合能力之上政社合一的公社組織是農村基層醫療衛生機構的重要組織基礎，[31](p89-99+206)改革開放后人民公社的解體使得農村基層干部失去了強有力的行政干預權利，盡管1979年底衛生部、財政部與農業部等多部門聯合頒布《農村合作醫療章程（試行草案）》試圖重建合作醫療制度，但90年代以來在為農民減負的政策導向下國家下發《關于涉及農民負擔項目審核處理意見的通知》等文件明文要求取締針對農民的37項收費與要求農民出錢出物出工的43項冗雜項目，“合作醫療衛生建設”“鄉村醫生補助費”“鄉村醫療衛生機構建設集資”等費用囊括其中，1999年7月多部門進一步提出嚴禁針對農民的非法集資與攤派，并不得強制執行合作醫療等，[32](p81)這些政策上的矛盾使得農村基層干部若要進行合作醫療集資工作便需要承擔亂收費、增加農民負擔的風險，合作醫療難以重建。

在基本管理層面，國家將農村公共衛生基本投資與管理任務不斷下沉，但受限于有限經費以及經濟發展訴求，縣鄉政府難以保證對基層醫療衛生的投入。1984年國務院指出按照1980年財政分權要求，地方財政應當取代集體經濟作為農村基層醫療衛生的主要來源，1983年中共中央、國務院在批文建立鄉政府的同時將這一責任進一步下沉至鄉鎮政府，[33](p36)同時中央財政對農村基本醫療衛生事業的投入開始收縮，僅以專項轉移支付的方式對農村防疫工作、三項建設等專項工作進行補助，農村基層醫療衛生建設的財政壓力轉移到了地方。就地方而言，在失去村一級的組織基礎與經濟支持之后，縣鄉層面的衛生投資并未及時補充：1993年分稅制改革使得地方各級政府層層分稅，財力被層層集中，縣、鄉兩級財政收入進一步減少，我國地區經濟發展不均衡使得各地區鄉財政收入差距較大，部分地區鄉財政的“空殼化”使鄉政府需要依靠預算外收入與上級補助才能維持運轉，在發展經濟的浪潮下難以切實承擔公共衛生費用。[34](p19-24)

（三）認知嵌入：身份之自由。

在身份定位層面，不同于新中國成立初期的政治性話語建構，伴隨著針對農村地區醫療衛生政策話語向“效率”與“市場”的轉向，鄉村中醫生群體的身份不再是國家的雇員，逐漸轉變為相對自由的私營者。這一階段國家對鄉村醫生的媒體宣傳與社會表彰顯著減少，宣傳重心由“赤腳醫生好”轉向“個體經營好”：1983年1月6日，衛生部主管的《健康報》刊登署名衛生部辦公廳政策研究室的文章，指出應由赤腳醫生來承辦大隊衛生機構，同時發表評論《赤腳醫生承包辦醫好》；此后《健康報》秉承上級意圖，傾向性極為明顯地集中宣傳這個觀點，不準或很少宣傳其他辦醫形式；[35](p124)1987年《衛生經濟研究》第1期頭版登載了衛生部部長崔月犁的文章，批評了以公益福利為導向的辦醫模式，將大隊辦醫斥為“文化大革命”殘余，[36](p124)在這種市場化的話語建構中鄉村醫生開設個體診所，實行自負盈虧，看病收費成為政治正確，村醫的身份也發生了相應轉變，這種身份的轉變主要基于職業內容之轉變，鄉村醫生原本的工作內容包括常見病治療、衛生防疫、衛生知識宣傳、婦幼保健等，基于這一事實其身份既是醫療服務的供給者也是歸屬于集體的特殊“雇員”與社會主義醫療衛生事業建設者；1980年之后雖然村醫疾病治療的職業內容未變，但由于農村地區醫療衛生服務喪失了其福利性，國家在促成多元辦醫的格局形成的同時對醫療衛生機構的社會福利性質并未做出明確的安排指示，農村醫療衛生資金的短缺使得部分鄉村醫生或衛生員的基層醫療保健任務大幅縮水，幾乎不再承擔宣傳、預防、婦幼保健等多項工作，[37](p26-35+125)鄉村醫生的工作性質從半福利性向商業化轉變，同時喪失了來自舊農合的經濟支持與村集體制度支持，該群體來自科層的歸屬感與認同感開始降低。

總而言之，改革開放后三十年是國家在鄉村醫療衛生領域“大撤退”的三十年：一方面國家減少了中央對農村醫療衛生事業的財政投入，同時在分稅制改革之后將財權向中央集中，將事權（農村基層醫療衛生工作包括其中）向縣鄉層層轉移，而地方政府缺乏發展醫療衛生工作的動力與實力；一方面農村地區舊的經濟基礎與社會基礎土崩瓦解，國家采取“放權讓利”“自由經營”的辦法將農村醫療衛生推向市場，使得國家與鄉村地區醫生群體的關聯開始松動，但這種放松并不意味著國家全盤退出了職業領域，如國家始終把控著醫生資格認定的權力，鄉村中的醫生群體也仍舊在一定程度上受到鄉土社會的人情制約并始終遵從管控醫療利潤的國家醫藥價格體系等。

四、21世紀以來（2003年—）：偏差嵌入

21世紀以來，農村地區缺醫少藥不再是突出問題，隨著人口老齡化的加劇與疾病譜系的轉變，人民日益增長的健康需求與農村地區醫療衛生基礎設施落后，衛生人才匱乏，農民因病致貧、因病返貧，看病貴、看病難等現狀之間矛盾突出，因此國家高度重視農村醫療衛生工作并推行了新農合、醫改、扶貧、城鄉居民基本醫療保險等制度改革，在這一進程中鄉村醫生于制度、結構與認知層面開始回嵌到國家之中。

（一）制度嵌入：國家之返場。

在政策關注層面，國家加強了對農村醫療衛生事業的建設力度，政策與資金投入都在逐年增多：政府衛生支出占財政總支出比重從2005年的4.0%回升至2018年的7.3%；政府衛生支出占GDP比重從2005年的0.51%回升至2018年的1.84%；[2]同時2002—2009年間國家通過多項政策逐步將新型農村合作醫療制度確認為農村基本醫療保障制度；2016年《關于實施健康扶貧工程的指導意見》將保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務設置為脫貧目標之一；十七大報告將人人享有基本醫療衛生服務作為全面實現小康社會的必要內容；十九大中習總書記提出了健康中國重要戰略，強調應加強基層醫療衛生服務體系，強化全科醫生隊伍建設等。

在工作場所層面，國家逐漸將村衛生室從個人經營收歸集體并進行標準化建設，進一步規范了鄉村醫生的工作場所：從2002年《關于農村衛生機構改革與管理的意見》開始，國家先后通過《中央預算內專項資金（國債）村衛生室建設指導意見》《村衛生室管理辦法》等文件逐步對農村基層醫療衛生機構做出了規劃，對村衛生室的具體職能、房屋建設、設備配置、資格準入、監督管理等逐步做出明確規定，指出在由有執業資格的個人舉辦之外村衛生室也可由村委會、村醫聯合、村鎮聯合、鄉鎮衛生院，以及社會承辦，在村醫農民身份暫不改變前提下由鄉鎮衛生院統一聘任其在村衛生室執業；并通過中央專項資金對偏遠、邊境、民族、貧困等地區村衛生室的房屋建設提供支持，各級省政府配合提供設備器材支持，地方建立健全村衛生室補償機制，這一期間中央財政支持范圍與力度都較為有限，社會資本逐漸被吸納到村衛生室建設中來。同時國家在制度層面對鄉村醫生的職業準入與資格考核進行了重新規劃：2003年《鄉村醫生從業管理條例》規定自2004年1月起推行鄉村醫生執業注冊制，此前鄉村醫生執業須具備由縣級政府頒發的鄉村醫生證書，此后鄉村醫生須重新向縣級政府衛生行政主管部門申請執業注冊，滿足一系列條件后獲得鄉村醫生執業證書方可執業；2011年國務院《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》規定了鄉村醫生的執業門檻為具有鄉村醫生執業證書或執業（助理）醫師證書，并在衛生行政部門注冊并獲得相關執業許可。

（二）結構嵌入：職業之去自主性。

在系統依托層面，國家重建了農村醫療合作制度，并通過一系列配套制度對鄉村醫生的藥品使用與服務價格進行規制。2011年國務院出臺村醫隊伍建設文件將村衛生室納入新農合門診統籌實施范圍，同時規定村衛生室等基層醫療衛生機構應使用國家基本藥物并執行基本藥物零差價的銷售政策；2013年《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》進一步限制了村醫的診療收入，將此前村衛生室收取的掛號費、診查費、注射費、輸液費等費用合并為每人不超過10元，由此村醫收入不再以藥物為主而是改由診療收入、村醫補助、基本公共衛生服務補助、國家基本藥物制度補助構成，結合L縣調研可知，新農合定點醫療制度與基本藥物制度的推行使得距離縣城較近的D鎮、J鎮、L鎮鄉村醫生的經濟收入都有顯著降低：未推行基本藥物制度與零差價時，L縣D鎮村醫的年均收入在16000元左右，零差價制度實施之后，村衛生室所用藥品由村醫墊付資金與鄉鎮衛生院統一采購并按統一價格銷售，村醫年均收入降低到9000元。這種結構變動造成的不良后果媒體與安學娟、朱恒鵬等學者都有所關注，部分鄉村醫生或另謀他路，或非法行醫通過售賣普藥盈利，或通過編造數據等消極工作賺取國家公衛項目補助，鄉村地區基本醫療衛生服務的可及性受到嚴重威脅，村民依舊“看病難”。

在基本管理層面，國家強化了對村醫的監督管理，將村醫在業務上的管理權賦予鄉鎮衛生院，在行政上的管理權賦予衛生和計劃生育局，并將行政力量進一步下沉到鄉村醫生執業行為中。國家通過《鄉村醫生從業管理條例》《衛生部辦公廳關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》等各項法規與政策規定村醫主要工作內容界定為基本醫療服務與百分之四十國家基本公共衛生服務十四項以及填寫醫療衛生項目相關統計報表、保管相關資料、協助新農合籌資、展開健康宣傳教育等。這種對村醫職業內容的直接干預帶來了職業“去自主性”的后果。弗里德森指出，一項職業想要獲得穩固的地位就應當具備一種排他性權力，這種權力能夠決定該職業的工作內容與有效方法。[38](p125)社會主義中國的村醫職業內容包括對農村常見病與多發病的診療，近年來各項法規政策的實施無疑正在將這種改革開放以來鄉村醫生們業已獲得的權力從鄉村醫生手中轉移到國家手中：以L縣A村為例，結合2011年《L縣鄉村衛生服務一體化管理的實施方案》與D鎮十五位村醫訪談可知，僅就基本公共衛生服務中的部分項目而言村醫每天需要7.9小時來完成，這些任務的完成情況與國家公衛補助的發放直接相關，同時“管辦合一”的鄉鎮衛生院在公衛資金發放過程中存在不公開不透明等問題。在這些復雜性因素的共同作用之下越來越多的村衛生所，村醫傾向于僅僅執行公衛任務，從看病問診中脫節開來另謀生路，村醫職業呈現“去自主性”趨勢。

表2 村醫年度公共衛生十四項部分工作量統計

（三）認知嵌入：身份之半科層化。

在身份定位層面，國家在強調基層醫療衛生服務之公益性與村醫隊伍建設之重要性，不斷下移行政任務的同時并未對村醫身份定位做出明確指示，同時科層化權力的不斷下移使得村醫開始面對身份“半科層化”之困。21世紀以來國家在政策與官媒宣傳中將村醫稱為“公共服務供給者”“農民健康的守護人”，提倡在有條件的地方實行聘任制，通過政府購買公共服務方式購買鄉村醫生的醫療服務，表面來看這似乎回到了集體化時期“集體雇員”式的身份建構，但縱向看來地區經濟發展的差異性使得一些即便是得以聘任的村醫也難以獲得與其孿生兄弟鄉村教師、獸醫相近的職業收入與保障；橫向看來村醫工作內容的規范化管理與績效考核使得村醫蒙上了科層制色彩，基于村醫的身份性質始終不變，這種科層化趨勢屬于“半科層化”。近年健康扶貧、鄉村一體化、家庭醫生簽約、基本藥物零差價、國家公共衛生服務項目等任務下沉一方面使村醫作為政策執行的最后環節需要在行政工作上花費大量時間，另一方面任務內容的復雜化與考核的精細化使得村醫日益陷入科層化危機。如渠敬東所講，項目制帶來的是對科層制特征的強化，公衛項目的精細化復雜化設計對服務對象、流程、內容、考核指標、具體記錄等都有細化要求，[39](p113-130+207)如在建立居民健康檔案時村醫須針對普通人群、孕產婦、0-6歲兒童、65歲以上老人等重點人群、患病人群、貧困戶分別填寫居民個人基本信息表、健康體檢表、各項相應的服務記錄、檢查記錄、隨訪記錄等十余份表格；在對孕產婦進行建檔工作時除健康檔案一份之外還要重復填寫上交鄉鎮衛生院的保健手冊、留存在孕產婦家中的醫療檔案、留存在村衛生室的醫療檔案以及0-6歲兒童的健康體檢冊、信息冊、中醫保健冊等上交與留存共計10份，所涉工作龐雜；在核定公共衛生服務項目工作任務與績效評價方面，國家強調由鄉鎮衛生院按照“多勞多得、優勞優酬”原則負責對村衛生室的工作情況進行管理考核，不能簡單按照人口數目撥付經費，而是應當具體問題具體分析按照當地具體情況與項目的工作內容確定政府購買服務的支付標準，按照鄉村醫生的服務數量與質量進行資金撥付。[40](p89-109)隨著專業化、權威化、精細化的國家基本公共衛生服務項目向村醫的傾斜，村醫日益為科層制所規制。

胡塞爾提出“懸擱”是一種為了獲取絕對事實而將此時此地的意識放入“括號”隔離開來以消減不確定的主觀感覺；[41](p211-229)田牧野在對援非醫療隊的研究中發展了這一概念并將懸擱與期待相關聯，指出援非醫療隊正是在由于期待“在外”而不在非因此在生活與工作中開始自我懸擱，[42](p11-16)村醫群體同樣面臨相似危機：在當前從嚴控編的背景下他們對入編仍有著強烈期待，常常將自身與早已獲得正式身份的鄉村教師和獸醫做對比，言談中多次出現“人醫不如獸醫”“救命不如念書”等說法，這種在面臨科層化任務壓力的同時入編養老、經濟收入等期待無法得到滿足境況下呈現出的消極工作、自保型診療等懸擱狀態在被動發生的同時其存續也是主動的。

費爾德指出，社會主義制度下醫生在醫學教育、執業許可、工作場所、患者群體、薪酬機制等層面均仰賴于國家，因此蘇聯的醫生職業是一種“混血職業”，[43](p101-129)對于鄉村醫生而言，他們處于編制之外其身份始終為農民，但隨著基層醫療衛生事業的發展與行政任務進一步下沉，村醫開始重新嵌入國家，這種嵌入外部上是一種縱向的科層式的強聯系，在內部則帶來了職業“半科層化”與“去自主性”的風險，進而在一些地區造成了部分村醫收入降低、職業認同感降低、非法行醫與上訪事件并存等不良后果，該時期的嵌入可稱為偏差式嵌入。

五、總結

新中國成立七十年來鄉村醫生與國家的關系經歷了深度嵌入、正在脫嵌與偏差嵌入三個發展階段（如圖1），其背后是國家對基層醫療衛生事業的性質界定之變，也是國家—社會關系之變：新中國成立初期國家面對內外重重危機通過在城市設置“單位制”在鄉村實行“合作社制”建立起一套資源與權力高度集中的“強國家—弱社會”型社會管控體制，實現了對社會的嚴格掌控，在這一時期國家出于穩定新生政權維護其政治合法性的訴求通過“六二六”指示將農村作為醫療衛生工作的重點，在農村地區建立起具有初級福利性質的互助式合作醫療制度，以此為依托重塑再造了赤腳醫生這一職業，以階級限定了赤腳醫生的準入門檻，以激進的醫學教育改革大規模縮減了赤腳醫生的培養年限，以如火如荼的紅色教育使赤醫的職業倫理緊緊嵌入到意識形態建設中去；與此同時村社力量與舊農合的存在使得生于斯長于斯的赤腳醫生的診療行為、醫藥價格等深深受到熟人社會的影響與村莊集體的監督，這一期間鄉村中的醫生群體與國家之間是復合型深度嵌入關系，這種強管控模式是基于當時滯后的生產力發展水平與嚴峻的政治現狀產生的，其產生符合中國本土國情，控制了困擾農村地區的傳染病地方病問題，緩解了中國農村缺醫少藥的境況。20世紀80年代后，經濟的市場化與政治民主化進程逐漸改變了“全能國家”的角色定位，國家權力一定程度上在社會與經濟層面開始后撤，國家與社會間的關系開始有限分離開來，商品經濟在基層醫療衛生領域中的擴張使得國家在基層醫療衛生場域開始退場，個體開業和聯合診所開始填補農村醫療衛生的空缺，農村中的醫生開始自主經營自負盈虧；與此同時赤腳醫生的經濟基礎隨著建立在集體之上“醫社合一”的舊式合作醫療體制的分崩離析而塌陷，新的合作醫療則由于政策之混亂與集體之弱難以建立，自由經營自負盈虧的生存模式與基層醫療衛生任務的大幅縮水令村醫開始逐漸脫嵌于國家，這一階段基層醫療衛生領域國家之退場與發展導向之效率化使得中國醫療衛生服務供給能力在整體上得以強化的同時也帶來了健康不平等加劇等問題，農村地區同時面對政府失靈與市場失靈的窘境，由地方性疾病發病率的上升與非典疫情等突發性公共衛生事件即可見一斑。21世紀以來，治理現代化的新要求使得國家與社會間的關系開始向協同共治轉變，國家開始積極尋求與多元社會力量合作共治，并不斷探索對多元社會力量、基層事務的監督管控方式；同時新時代社會發展矛盾之轉變使得國家開始重視城鄉均衡發展，國家開始重新強調基層醫療衛生事業的公益屬性，承擔起基層醫療衛生籌資與供給工作，通過各項規章制度對鄉村醫生的資格認定、管理考核、工作場所、工作內容等進行了進一步明確界定與規制，并以政府購買服務等形式將村醫職業回嵌到國家中去。這種回嵌路徑不同于新中國成立初期村醫的嵌入路徑，其后果在于部分地區鄉村醫生在重新回到社區公共服務軌道上的同時政府強勢干預造成的該職業“半科層化”與“去自主性”使得村醫處于懸擱或自我懸擱的狀態，村醫開始逐漸喪失職業自主性，與基層社會所需要的日常診療工作日漸分離，這與國家最初想要的建立一種類似于西方國家社區醫生的守門人制度——在鄉村場域實現鄉村醫生再嵌入，國家通過種種項目制度購買鄉村醫生的服務，鄉村醫生通過與村民簽訂契約來負責提供公共衛生服務與基本診療服務的初衷相悖，因此這一時期的嵌入有偏誤之嫌。

圖1 鄉村醫生職業嵌入趨勢圖

在當前人民群眾醫療衛生需求日益增長的具體情境下，在當前醫改公平與效率并重的價值取向下，重構鄉村醫生與國家的關系，實現鄉村醫生的嵌入性自主對我國基層醫療衛生事業的發展與進一步實現“健康中國”發展要求意義重大。如何在進一步強化有效監管的同時，為村醫職業自主性培養土壤是下一階段國家應當著重解決的問題。