椎旁神經阻滯復合全麻對肝癌患者圍術期應激反應的影響

劉文斌 劉晶 張繼青 李彩東 黃生輝

【摘 要】 目的：探討椎旁神經阻滯復合全麻在圍術期減輕患者應激反應的效果。方法：回顧性分析本院2018年10月至2019年10月擇期行肝癌切除術的患者28例，按麻醉方案的不同分為兩組，各14例。對照組行單純全身麻醉，觀察組行全身麻醉復合椎旁神經阻滯。觀察兩組麻醉誘導前（T0）、切皮后1h（T1）、術畢蘇醒拔管（T2）、術后24h（T3）外周靜脈血ACTH、Cor指標差異及血流動力學變化情況。結果：觀察組T1、T2、T3時MAP和HR低于對照組（P<0.05）;與T0比較，兩組T1、T2、T3時點Cor、ACTH均升高（P<0.05），且對照組高于觀察組（P<0.05）。結論：椎旁神經阻滯復合全身麻醉在圍術期血流動力學更穩定，可一定程度抑制應激反應。

【關鍵詞】 椎旁神經阻滯;肝癌切除術;應激;免疫

文章編號：WHR2020034089

肝臟部分切除是現階段治療肝癌的主要方法，目前手術方式仍以傳統的開腹為主，手術切口長、創傷大，傷害性刺激強，機體的應激和炎性反應重[1]。通過阻斷傷害性刺激向中樞傳導、減輕炎癥反應的發生可以降低應激和免疫反應[2]。近年來，超聲引導下的椎旁神經阻滯成為研究熱點，具有操作簡便、安全可靠等優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年10月至2019年10月擇期行肝癌切除術的患者28例，按麻醉方案不同分為兩組，各14例。納入標準：均有典型的影像學表現;甲胎蛋白≥500ng/mL;肝功能Child-pugh分級為A或B級;美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ或Ⅲ級;代謝當量MET分級>4。排除標準：嚴重器官功能障礙者;患者不配合或合并精神癥狀者;穿刺節段有嚴重脊柱畸形或實施過手術者;穿刺部位感染者;圍術期使用免疫抑制劑者。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料可比較（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

麻醉方法：兩組患者術前均禁飲禁食8h，入室后行常規心電圖、有創動脈血壓和血氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）監測。

對照組行靜吸復合全麻，患者給予咪唑安定0.03mg/kg，舒芬太尼0.2g/kg，丙泊酚1～2mg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg依次緩慢靜推。肌松完善后在可視喉鏡下行氣管插管，導管定位無誤后接Ohmeda麻醉機控制呼吸，調整呼吸參數，七氟醚（全程吸入）+瑞芬太尼（微量泵持續泵入）維持麻醉，劑量依據BIS值（維持BIS值在40～60）和麻醉手術時間決定。術中間斷追加順阿曲庫銨（根據具體情況調整劑量）。

觀察組行全麻復合椎旁神經阻滯，阻滯時將超聲探頭（華聲便攜式超聲儀6～15MHz探頭）垂直于脊柱短軸，首先辨認出T7棘突，然后將探頭水平向右側移動2.5～3.0cm，直至顯露出橫突邊界、高回聲的胸膜、肋間內肌等結構。用平面內進針法將穿刺針置入椎旁間隙，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因20mL。如見明顯的胸膜下移，表示藥物注入椎旁間隙。阻滯完成后10min內使用針刺法測定手術區域，如患者告知該區域內針刺痛覺較其他區域有所減退則為阻滯成功。阻滯成功后，進行常規全麻靜脈誘導（具體方法同對照組）。

1.3 觀察指標

于麻醉誘導前（T0）、切皮后1h（T1）、術畢蘇醒拔管（T2）、術后24h（T3）共4個時間點取兩組患者外周靜脈血5mL測定ACTH，Cor，同時記錄MAP，HR值的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料（±s）行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較

觀察組在T1、T2、T3時點MAP和HR低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者Cor、ACTH比較

與T0比較，兩組T1、T2、T3時Cor、ACTH均升高（P<0.05）;對照組T1、T2、T3時點Cor、ACTH均高于觀察組（P<0.05）。見表3。

3 討論

椎旁神經阻滯就是將局麻藥注入椎旁間隙，阻滯同側軀體以達到麻醉與鎮痛作用[3-4]，近年來超聲引導下胸椎旁的阻滯技術趨于熟練。開腹手術中切皮、牽拉等傷害性刺激產生應激反應，引起血流動力學改變[5]。本研究結果顯示，觀察組T1、T2時點血壓、心率均低于對照組，與T0比較，兩組T1、T2、T3時Cor、ACTH均升高，對照組均高于觀察組，說明手術時存在應激反應，椎旁神經阻滯在一定程度上能夠抑制傷害性刺激產生的應激反應。

綜上所述，手術可導致炎性因子釋放、應激激素升高，應用椎旁神經阻滯復合全身麻醉的患者圍術期血流動力學更穩定，可一定程度抑制應激反應。

參考文獻

[1] 錢淑英，胡禮宏，徐霞.不同時程七氟烷吸入全麻在肝癌根治術后蘇醒期的觀察和護理[J].浙江醫學，2015，37（01）：80-82.

[2] 陳亞，蘇工，謝偉斌.右美托咪定對全麻肝癌切除患者蘇醒期應激反應的影響[J].中國現代藥物應用，2015，09（02）：115-116.

[3] 徐曉義，褚國強，季永，等.腰-硬聯合阻滯腰麻后硬膜外鎮痛時機對分娩鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（02）：154-157.

[4] 葉克平，葉琦剛，王文偉，等.不同麻醉方法對結直腸癌根治術患者術后早期細胞免疫功能的影響[J].浙江醫學，2019，41（11）：1179-1182.

[5] 中國抗癌協會肝癌專業委員會.肝切除術圍手術期過度炎癥反應調控的多學科專家共識（2014版）[J].中華消化外科雜志，2014，13（10）：751-755.