湘潭市中小學生眼屈光不正及相關因素的流行病學調查

曹建雄，張映萍，謝梅芬，易佳勝，劉 偉，劉 妍，陳 勇

0引言

近視是目前世界上最常見的危害視力健康的疾病，我國是世界上近視發病率較高的國家。近年來，兒童近視呈高患病率、高增長率、發病年齡提前的特點。近視進展會導致各種眼部并發癥，如青光眼、視網膜脫離、黃斑病變等，嚴重者可導致失明等不可逆損害。近視是目前危害青少年視力健康的嚴重公共衛生問題。為了解湘潭市中小學生視力不良及屈光不正狀況，為青少年近視防控提供科學依據，2018-09/12對湘潭市中小學生進行視力不良及屈光不正篩查。

1對象和方法

1.1對象2018-09/12，采取整群分層隨機抽樣方法抽取湘潭市5所全日制小學和3所中學，共6164名在校學生進行調查,其中男生3099名，女生3065名。排除有眼部炎癥、其他眼部疾病、外傷及檢查過程中不能理解配合者。

1.2方法由從事多年眼科及視光臨床醫護人員，統一工作規范及標準，按班級為單位進行視力及眼位檢查，視力低下者均接受小瞳孔下屈光狀態檢查，并進行裂隙燈顯微鏡及直接檢影鏡檢查。檢查儀器包括：通過質量管理部門強檢的標準對數視力表、電腦驗光儀、裂隙燈顯微鏡、直接檢影鏡等眼科專業儀器。現場檢查前對所有檢查儀器進行檢查與校正。檢查內容包括：裸眼遠視力、矯正視力、屈光檢查、眼位檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查及問卷調查。所有檢查均通過學校、老師及家長知情同意[1]。

1.2.1個人信息資料獲取及數據收集標準化檢查前，通過當地教育部門、學校、老師及家長知情同意。由學校提供學生詳細個人信息，包括學校信息[學校名稱、類別(小學、初中、高中等)、學校所屬轄區等詳細地址)及學生個人信息(學籍、姓名、出生日期、身份證、性別、籍貫、學校名稱、年級、班級，既往眼部及全身病史)]。視力檢查數據包括雙眼裸眼遠視力、矯正視力和戴鏡類別。電腦驗光結果包括球鏡度數、柱鏡度數及柱鏡軸位。根據學生個人信息及檢查結果設計完整Excel表格，以便進行后期數據統計及查詢。

1.2.2遠視力檢查使用標準對數視力表進行檢查(GB-11533-89),檢查距離為5m，采用5分記錄法。未戴眼鏡者只進行裸眼遠視力檢查。配戴眼鏡者，先檢查雙眼裸眼遠視力，再檢查戴鏡遠視力。戴鏡者同時記錄矯正方式(如框架眼鏡、角膜塑形鏡等)。對夜間配戴角膜塑形鏡者所查得的視力記為戴鏡視力[2]。

1.2.3小瞳下電腦驗光檢查采用電腦驗光儀(TOPCON-RM 8900)測量雙眼屈光度，分別記錄球鏡度數、柱鏡度數及柱鏡軸位方向，每眼測量三次取平均值。配戴角膜塑形鏡者詢問配戴度數并記錄結果[2]。

1.2.4眼位及眼部專科檢查所有學生均由熟練的主治以上兒童眼病專科醫生進行眼位檢查并記錄眼位異常結果。視力不良者進行裂隙燈顯微鏡及直接檢影鏡檢查。疑似弱視者，分別進行眼前節及散瞳后眼底檢查，記錄異常體征。

1.2.5問卷調查查閱相關文獻，設計調查問卷，內容包括年級、性別、每天做眼保健操次數、每天寫作業時間、每周上補習班時間、開始上課外學習班年齡、讀寫時眼睛距離書本尺寸、過去1wk平均使用手機、電腦時間、過去1wk平均每天戶外活動時間、平均每天睡眠時間、父母是否近視。問卷調查前進行統一培訓，向被調查學生、學校領導及老師講解調查目的，由受試學生及家長一起完成，并要求家長簽字，保證問卷調查的可信性。

1.3診斷標準(1)視力不良:雙眼中任一裸眼視力<5.0者屬于視力不良，雙眼視力不一致者以視力較低眼為準。輕度視力不良：4.8<視力<5.0；中度視力不良：4.5<視力≤4.8；重度視力不良：視力≤4.5。(2)屈光不正標準：屈光結果按等效球鏡(SE)計算，其中一眼近視而對側眼遠視者，定義為近視，兩眼屈光度不一致者以較低眼屈光度為準[3]。根據兒童屈光矯正專家共識(2017)[3]，低度近視:SE≥-3.00D；中度近視:-6.00≤SE<-3.00D；高度近視:SE<-6.00D。低度遠視: SE≤3.00D；中度遠視: 3.005.00D。

統計學分析：使用EpiData 3.1軟件建立數據庫，平行雙份錄入，并邏輯糾錯。用SPSS 22.0進行統計分析。計數資料以率(%)或構成比表示，采用χ2檢驗比較，進一步兩兩比較檢驗水準為P<0.0014。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

湘潭市區共有中小學32所，在校學生共117400名。抽樣篩查學校共8所，在校人數共6793名，完成檢查6164名，受檢率為90.7%。其中男生3099名(50.3%)，女生3065名(49.7%)。單因素方差分析顯示各年級學生年齡差異有統計學意義(F=1106.143，P<0.01)，見表1。

2.1視力不良分布按日常生活視力不良進行統計，若受檢者未配戴眼鏡，以裸眼視力為日常生活視力；若有配戴眼鏡，則以矯正視力作為日常生活視力。共檢出日常生活視力不良學生2592名，檢出率為42.1%，其中男生為40.3%(1249/3099)，女生為43.8%(1343/3065)，差異有統計學意義(χ2=65.666，P<0.01)。隨著年級增高視力不良檢出率逐漸增高，各年級之間視力不良差異有統計學意義(χ2=494.147，P<0.01)。再進行兩兩比較，檢驗水準采用矯正后的P=0.0014(0.05/36)，結果顯示二年級與三年級(P=0.633)、四年級與五年級(P=0.003)、五年級與六年級(P=0.213)、六年級與初一(P=0.221)、初一與初二(P=0.041)之間比較差異無統計學意義(P>0.0014)，其余年級之間比較均有統計學意義(P<0.0014)，見表1。

2.2屈光狀態分布湘潭市小學生近視、遠視患病率分別為44.1%、3.0%。初中生近視、遠視患病率分別為71.3%、1.7%，見表2。隨著年級增加，近視患病率逐漸增高，各年級近視患病率差異有統計學意義(χ2=1027.919，P<0.01)。小學近視患病率從一年級的29.1%增長到55.1%，初中近視患病率從61.7%增長到80.6%。隨著年級升高，低度近視比例逐漸降低，中高度近視比例逐漸增加。中小學男生近視患病率59.1%(1832/3099)，女生近視患病率68.7%(2106/3065)，差異有統計學意義(χ2=203.84，P<0.01)，見表3。

2.3近視相關因素Logistic回歸分析最終發放1503份問卷進行問卷調查，收回合格問卷1473份(98.0%)。按照是否近視將1473名中小學生分為近視組(839名)和正常組(634名)。對年級、性別、用眼習慣等因素進行單因素分析。近視組年級(初中)、性別(女)、每天做眼保健操次數、每天寫作業時間、每天戶外運動時間、父母近視、每天睡眠時間的學生比例均明顯高于正常組學生，差異均有統計學意義(均P<0.05)。近視組和正常組學生每周上補習班時間、幾歲開始上補習班、讀寫時眼睛離書本距離、平均每天看手機、電腦時間之間差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

以是否近視為因變量，單因素分析中有明顯差異的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸方程進行分析。結果顯示：年級(初中)、性別(女)、每天寫作業時間(>2h)、父母為近視、平均每天睡眠時間(≤8h)是中小學生近視發生的獨立危險因素，見表5。

表1 不同年級中小學生日常生活視力不良分布情況名(%)

表2 湘潭市中小學生總體屈光狀態分布情況名(%)

表3 不同年級中小學生各種屈光狀態分布情況名(%)

3討論

近視是目前一個全球性的醫學和社會公共衛生問題，引起廣泛的社會關注。我國青少年近視發病率居高不下，近視年齡低齡化，高度近視發病率逐漸升高。近視已經成為一個關系國家和民族未來的重大問題。為綜合防控兒童青少年近視，2018-08，教育部等八部門聯合發布《綜合防控兒童青少年近視實施方案》[4]。要求面向全國18歲及以下兒童青少年，特別是中小學生開展近視普查工作。使近視能夠得到早發現、早治療及規范化治療。2019-04，國家衛健委發布2018年全國兒童青少年近視調查結果[5]：總體近視率53.6%，其中6歲兒童近視為14.5%，小學生為36%，初中生為71.6%，高中生為81%。湖南省湘潭市是長江中游地區重要中心城市之一，位于湖南省中部，人群流動性低，在長株潭地區具有一定代表性。

本次調查結果表明，湘潭市中小學生日常生活視力不良隨著年級升高呈明顯增高趨勢。三、四年級開始是視力不良檢出率明顯增加的學段，視力不良檢出率及重度視力不良比例明顯增加。這與國內其他相關文獻報道結果基本一致[6-7]。視力不良女生檢出率高于男生檢出率，與其他文獻報道一致[7-9]，這可能跟女生課外活動及體育鍛煉時間較少，學習較刻苦，用眼較多，發育較男生早有關。

導致中小學生視力不良的首要原因是近視，本次調查小學生的近視為44.1%，遠視為3.0%。高于2018年全國兒童青少年近視調查結果，三、四年級開始近視發病率明顯增高，中、高度近視比例逐漸升高，遠視隨年齡增加逐漸降低。三、四年級(約8、9歲)是近視患病率明顯增加的學段，考慮三、四年級開始學生課外輔導班比例明顯增加、學習負擔逐漸加重、學習壓力明顯增加、學生近距離用眼時間增長、手機、電腦等電子產品接觸逐漸增多有關。本次調查初中生的近視為71.3%，遠視為1.7%。跟2018年全國兒童青少年近視調查結果基本一致[5]。

本次調查小學生高度近視患病率1.3%，初中生高度近視患病率5.4%，低于2011年武漢市某區視力篩查結果[6]。國家衛健委發布2018年全國兒童青少年近視調查結果顯示高三年級高度近視比例達到21.9%[5]。近年來，近視發病年齡呈現低齡化，高度近視比例逐漸升高。高度近視導致不可逆眼球病理性改變，常易導致視網膜裂孔、視網膜脫離、黃斑病變、并發性白內障等多種眼部疾病，是目前常見的致盲性疾病之一。需引起高度的警惕和重視，近視防控不僅要抓的早，還要注意防止低中度近視向高度近視進展。

表4 中小學生近視相關因素的單因素分析名(%)

表5 中小學生近視影響因素多因素Logistic回歸分析

因素βSEWald χ2POR(95%CI)年級(初中)0.3960.1368.476<0.011.48(1.138～1.941)性別(女)0.4400.11215.480<0.011.55(1.247～1.933)每天寫作業時間(>2h)0.2330.1154.1000.0431.26(1.008～1.583)平均每天睡眠時間(≤8h)0.4570.12812.670<0.011.58(1.228～2.031)父母是否為近視(是)0.7570.12040.130<0.012.13(1.687～2.696)

本次調查小學生的遠視為3.0%，初中生的遠視為1.7%，與國內其他相關文獻報道結果基本一致[10-11]。隨年級的增加遠視發病率逐漸降低。本次共檢出疑似遠視學生共159名，其中高度遠視10名。遠視更是學生視力發育過程中不容忽視的問題。遠視若不及時治療易導致斜視及弱視的形成。本次調查結果顯示遠視學生屈光矯正效果欠佳，對遠視的危害認識及配鏡隨訪不夠。本次調查檢出疑似遠視性弱視學生25名，其中重度弱視學生6名。遠視應該盡早發現并治療，學生及家長需充分認識遠視的危害。臨床醫生應該加強遠視的宣教，提高屈光不正及弱視規范治療水平。開展視力普查及科普宣傳是預防弱視的較好辦法[12-13]。

近視眼的危險因素已有較多的研究，目前比較公認的因素包括:家族遺傳、缺少戶外運動、讀書寫字時的不良坐姿、不良閱讀習慣及環境、電視和電腦使用時間等[7,12]。本研究結合湘潭市具體情況，對中小學生近視危險因素進行分析，結果顯示：年級(初中)、性別(女)、每天寫作業時間(>2h)、父母為近視、平均每天睡眠時間(≤8h)是中小學生近視發生的獨立危險因素。基于上述危險因素，可采取以下措施改善本地區中小學生視力狀況:(1)從小學開始注重近視預防教育，特別重視父母近視的學生；(2)學校和本市教育部門采取措施，減輕學生學業負擔；(3)教師與家長相互配合，減少學生長時間玩手機和電腦時間，督促學生將精力用于學習和運動鍛煉，注意睡眠休息，勞逸結合，科學用眼。