白內障術后發生干眼的影響因素

張 潔，趙 勇，王 雁

0引言

隨著人們預期壽命的增加，更多的患者選擇進行白內障手術，因此這些患者中出現干眼癥狀或體征的患病率也隨之增加。研究發現，白內障手術后6mo內有32%的患者出現過干眼樣癥狀(包括眼部不適、眼干等)，10%的患者癥狀嚴重[1]，白內障術后干眼的嚴重程度在術后7d達高峰并維持約3mo，造成患者身體和心理不適[2-3]。也有研究認為，白內障術后干眼癥狀持續不止3mo，術后6mo時患者的整體術后視力狀況基本可以滿足預期的日常需求[4]，這在一定程度上影響了手術療效，降低患者滿意度。因此，對白內障術后產生干眼的影響因素進行評估，可以有效降低上述風險。

干眼(dry eye)是一種由多因素引起淚液質、量或淚液流體動力學異常的疾病，是常見的眼表疾病，可伴結膜杯狀細胞的丟失，嚴重者會引起角結膜鱗狀上皮化生及角膜上皮細胞凋亡[5]。干眼會降低視覺質量，并且在屈光手術之前對屈光參數的測量產生不利影響。此外，眼部手術可加劇或誘發眼表疾病，導致視力惡化、癥狀加重和術后整體不滿意[6]。現就白內障術后發生干眼的最新相關影響因素進行綜述。

1手術相關因素

1.1手術切口的位置和大小超聲乳化白內障吸除術(phacoemulsifieation，PHACO)是目前治療白內障應用最為廣泛及有效的手術方式之一。臨床常見的手術方式按手術部位分為鞏膜隧道切口、角鞏膜緣隧道切口、透明角膜切口等。其中，透明角膜切口可直接損傷角膜上神經纖維，降低角膜敏感性，使瞬目減少，導致瞼脂分泌減少，淚液蒸發加快，而角膜神經一旦損傷，其修復過程十分緩慢[7]。角膜切口的形成還可引起角膜表面規則性的改變，進一步降低淚膜的穩定性。李盼盼等[8]對200例年齡相關性白內障患者進行連續性非隨機分組，發現對于早期患者，透明角膜單切口(2.4mm)對角膜的創傷程度較透明角膜雙切口(2.4、1.0mm側切口)輕，術后早期視覺質量恢復快。故角膜切口越小、越少，對淚膜穩定性影響越小，術后形成干眼的風險越低。鞏膜隧道內切口手術時間較長，手術中易出血，手術難度要求較高，但可降低患者眼內炎及前房感染的概率，對合并糖尿病等全身疾病及高齡患者來說術后安全性更高，對術后角膜散光、中央區角膜厚度、切口邊緣角膜厚度影響較小[9]。孟克青等[10]對168例非干眼性白內障患者進行不同方式手術觀察得出結論，相同手術切口大小前提下，角鞏膜緣切口對術眼淚膜的穩定性影響較透明角膜切口小，患者術后1wk干眼癥狀的發生率較低。目前，臨床常采用角鞏膜緣切口，其優勢為對角膜神經、角膜上皮等損傷小，且手術位置較鞏膜隧道切口安全。

1.2術中術眼在顯微鏡下的暴露時間手術期間，開瞼器的使用使得角膜持續暴露，且術中為防止角膜干燥，給予角膜沖水等操作，可導致角膜上皮的損傷。而年齡相關性白內障患者年齡普遍偏大，角膜上皮修復功能相對較弱，也會加重術后不適感。

1.3術中超聲能量作用超聲乳化術中超聲探頭高頻振動產生能量使晶狀體震碎，方便吸出，雖然大部分能量被破碎的晶狀體吸收，但震動仍可對角膜內皮產生影響，而且會波及淚膜，使穩定性降低。而且在超聲乳化手術后，雖然沒有明顯改變瞼板腺的結構，但瞼板腺的功能會受到損傷。Han等[11]對48例接受超聲乳化術的患者58眼進行白內障手術后干眼癥和瞼板腺功能障礙的評估發現，術后1、3mo的眼部癥狀評分和瞼緣異常顯著增加，淚膜破裂時間(BUT)降低，瞼脂分泌在術后3mo下降，但角膜熒光染色、淚河高度及基礎淚液分泌量在術后沒有顯著變化。

1.4術眼消毒目前，為避免術后眼內炎的發生，手術醫生術前應用聚維酮碘沖洗結膜囊成為一種有效方式。聚維酮碘是一種快速有效的消毒劑，可有效作用于皮膚及黏膜，但對角膜內皮有一定毒性[12-13]，甚至可以使結膜杯狀細胞鱗狀上皮化生，導致手術源性干眼。研究顯示，聚維酮碘對角膜上皮的毒性隨時間及濃度的增加而增加[14]，樊芳等[15]對270例白內障手術患者根據術前使用聚維酮碘結膜囊沖洗的不同濃度及作用時間分組，并于沖洗前后進行結膜囊細菌樣本采集，結果表明，0.5g/L聚維酮碘結膜囊沖洗30s能有效減少結膜囊細菌，而且對眼表的損傷小。

1.5圍手術期藥物的使用目前已知可引起藥源性干眼癥的滴眼液包括抗青光眼類(β受體阻滯劑、類膽堿藥物及前列腺素類滴眼液、腎上腺素激動劑、碳酸酐酶抑制劑)、局部減充血劑(如萘甲唑啉滴眼液、四氫唑啉滴眼液)、抗病毒類(如阿昔洛韋滴眼液、碘苷滴眼液)、抗過敏類(如依美斯汀滴眼液、奧洛他定滴眼液)、縮瞳或散瞳藥(如達哌唑滴眼液、托吡卡胺滴眼液)、睫狀肌麻痹劑(如環噴托酯滴眼液、阿托品滴眼液)、表面麻醉藥(如丙美卡因滴眼液)及眼用非甾體消炎藥等[16]，分析其原因為隨著滴眼液使用濃度及頻率的增加，眼表負擔不斷增加，而且部分藥物可使結膜杯狀細胞及眼瞼腺體分泌減少，另有部分藥物可以干擾眼表及眼瞼神經支配，使瞬目減少，上述因素均可導致干眼的形成。研究表明，手術中使用的表面麻醉滴眼液在降低角膜的敏感性、規整性及方便手術操作的同時，也容易引起角膜干燥并出現角膜水腫甚至脫落，還會影響術后角膜切口的愈合[17]。另外，市面上出售的常用眼部藥物中，部分含有苯扎氯銨等防腐劑，可使角膜上皮微絨毛受損，具有角膜毒性，破壞淚膜的穩態性，影響瞼板腺功能。臨床上針對患者病情需要，在圍手術期不可避免地使用如表面麻醉藥、散瞳藥、非甾體消炎藥等，均會對眼表造成一定影響。

1.6術中炎癥因子的釋放白內障手術為有創性手術，可以使眼部生成過氧化物酶，與氧自由基等物質結合，誘發炎癥反應，分泌大量炎癥因子，其中以干擾素-γ(IFN-γ)升高最為明顯[18]，IFN-γ可以阻斷杯狀細胞的黏蛋白分泌，抑制細胞增生[19]，同時白介素-8(IL-8)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、IFN-γ及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達量與干眼相關，其中IL-6 可激活p38 MAPK信號，p38 MAPK通過IL-6介導炎癥、誘發干燥綜合征的模型已被證實[20]。結膜杯狀細胞分泌的黏蛋白是構成淚膜的重要結構之一，作為淚膜緊貼角膜的黏蛋白層，對淚膜穩定性起到重要作用。當結膜杯狀細胞減少，黏蛋白分泌減少時，淚膜則不能均勻涂布在角膜上皮表面，可導致BUT縮短，眼表微環境改變及炎癥的發生，導致眼表損傷加劇，形成惡性循環，加重患者術后不適。

1.7氧化應激活性氧分子(reactive oxygen species，ROS)在干眼疾病的發生發展中起到重要作用。各種因素如年齡、環境、手術刺激等均可使淚液和眼表的ROS負荷升高[21]。白內障手術時的手術應激及手術誘導炎癥可以使淚液及眼表的ROS水平上升，導致局部抗氧化蛋白/酶上調，產生反饋，進一步增加應激信號的程度或使ROS的水平繼續上升，過多未拮抗的ROS可直接破壞淚液中脂質層等結構及眼表神經，從而產生并加重干眼。

近年來，飛秒激光輔助白內障手術憑借各種優勢成為研究的熱點之一。飛秒激光的超短脈沖寬度是目前人類獲得的最短脈沖激光，可聚焦到靶組織，產生CO2、N2和H2O氣泡，形成光爆破，從而使組織分離，其能夠在術中維持術眼眼壓和前房深度，有效減少眼內操作及器械對手術切口的損傷，可以保持角膜切口的連貫性，使角膜切口的自閉性得到保證，減少超聲能量對角膜的熱力作用。研究顯示，飛秒激光輔助超聲乳化術治療白內障可降低超聲乳化術的能量和時間成本，降低血清炎癥因子水平，減少術后并發癥，但需要更長的操作時間和相對更高的治療成本[22]。因手術安全性強，可預測，外傷性白內障、懸韌帶松弛、晶狀體脫位、角膜內皮病變等患者可考慮應用。對硬核性白內障可采用預劈核器，對于高度近視患者，飛秒激光輔助手術可更加精確控制撕囊，使撕囊位置居中，直徑更加合適[23]。也有研究結果顯示，飛秒激光輔助手術與超聲乳化手術術后雖然對患者的眼表功能在早期階段均有一定的影響，但飛秒激光輔助手術影響較大，術后干眼癥狀更明顯，特別是在術前已經有干眼的患者中更為嚴重[24-25]。因此針對不同病情的患者，該如何選擇手術方式，仍需討論，不可忽略患者術前干眼狀態。

2局部因素

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是常見眼表疾病，40歲以上人群MGD的患病率為38%～68%[26]。MGD在各種類型眼科手術后產生的眼表異常中起著重要作用，白內障手術可以誘發或加重MGD[27-28]。目的為探討術前治療和術后強化抗炎治療對緩解白內障手術后MGD和干眼癥影響的前瞻性、隨機臨床試驗中，納入患有中度MGD的白內障患者120例，根據60 ∶ 30 ∶ 30隨機分為隊列Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，隊列Ⅰ患者采用術后常規抗炎治療，隊列Ⅱ患者采用術前治療(熱敷，清潔瞼緣和抗炎治療)和常規術后抗炎治療，隊列Ⅲ患者采用增強術后抗炎治療。術后1mo，隊列Ⅰ和隊列Ⅲ患者眼表疾病和MGD加重，MGD在術后3mo消退；隊列Ⅱ和隊列Ⅲ患者BUT增高，而術后眼部癥狀評分、瞼緣情況、瞼質質量和分泌量均降低。此外，與術后1mo的隊列Ⅲ相比，隊列Ⅱ患者具有更好的瞼緣情況和瞼質的質量和分泌量。術后3mo，隊列Ⅱ患者比隊列Ⅰ和隊列Ⅲ患者的BUT更高[29]。表明MGD的術前管理對于緩解白內障手術引起的MGD和干眼癥是有效的和最佳的。目前治療MGD的方法多由局部點藥、物理治療、口服抗生素組成，而物理治療包括瞼緣清潔、局部熱敷或冷敷、瞼板腺按摩、熱脈動治療系統、強脈沖光系統、針灸治療、藥物熏洗等[30]。此外，聶莉等[31]研究觀察42例局部使用降眼壓藥物超過2a的青光眼患者發現，局部應用降眼壓藥物會加重對瞼板腺及淚膜的影響。

3全身因素

白內障術后的干眼與術前患者全身因素相關。臨床工作中發現，白內障術后產生干眼的患者多存在不同程度的心理障礙，包括焦慮、抑郁、創傷后應激障礙、睡眠障礙等[32]，術前可出現焦慮、血壓升高、情緒波動、失眠等現象。國內外研究結果表明，患者的術后滿意度與術后視功能、干眼癥狀及整個病程中心理焦慮狀態密切相關，與術后干眼體征無明顯相關性[33-34]。在全身疾病中，糖尿病對瞼板腺功能的影響較明顯，隨著糖尿病病程的發展，瞼板腺的分泌功能會不斷下降。白夢天等[35]對糖尿病性白內障患者30例和年齡相關性白內障患者30例行對照試驗，糖尿病性白內障患者術后眼表疾病指數問卷(OSDI)及客觀指標較年齡相關性白內障患者改變更明顯，需要的恢復時間更長。腎移植患者由于長期的全身激素用藥可能導致糖皮質激素性白內障的發生，白內障術后的干眼癥發病率也較非腎移植者高[36-37]。此外，干燥綜合征[38]等自身免疫性疾病也可出現眼部癥狀及體征，眼部檢查常伴有基礎淚液分泌減少，BUT縮短，角膜熒光染色陽性等。根據多變量分析，干眼的其他潛在危險因素包括年齡的增長、女性、城市化程度較高、缺血性心臟病、高脂血癥、外周血管疾病、慢性肺病、風濕性疾病、消化性潰瘍病、肝病和惡性腫瘤[39]。

4環境影響

近年來，我國霧霾出現的頻次呈上升趨勢，霧霾主要成分是霾，包含灰塵、硝酸鹽、硫酸鹽、碳水化合物、懸浮水滴及冰晶微粒等直徑小于10μm的粒子。霧霾的形成在環境、經濟等多方面造成嚴重影響，而在對人體的危害中，不僅僅是通過呼吸道作用于呼吸系統，眼睛是直接暴露在空氣中的器官，首先接觸的是淚膜，淚膜為眼部的保護膜，霧霾可以使淚膜的組成及結構發生變化，細微顆粒物和一氧化碳的增加可以導致瞼板腺功能的異常，不僅會導致眼部刺激感、異物感、畏光等不適，還能增加結膜炎、角膜炎等眼部疾病的患病率。特別對于白內障手術后的患者，霧霾可能加重不適感，增加光的散射和吸收[40]，降低能見度，造成眼部視覺功能損害。此外，研究表明，外界環境中存在的紫外線[41]、臭氧[42]等也是潛在危險因素。

5治療和預防

針對白內障術后干眼的預防，術前應關注患者局部眼表、全身疾病及心理狀態，對于存在問題的患者，及時給予治療并做好相應解釋工作，且盡量使用不含有防腐劑成分的滴眼液，減少眼表傷害。手術中提高手術操作技巧，根據患者情況合理選擇手術方式，減少術中暴露時間，避免造成眼表損傷。對于術后出現干眼的患者，目前常用的局部藥物有人工淚液、非甾體類消炎藥、激素、免疫抑制劑、抗生素類等，其中普拉洛芬滴眼液[43]、維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠[44]、玻璃酸鈉滴眼液[45]、重組牛堿性成纖維細胞生長因子[46]等在治療白內障術后干眼中均有良好的臨床效果。

6小結

綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇及白內障手術的廣泛開展，如何使患者術后獲得滿意的屈光狀態和視覺質量以及如何提高患者術后舒適度和滿意度已成為臨床醫生需要面對的情況之一。分析患者術后干眼產生的影響因素可以給予臨床醫生提示，術后除關注患者視力改善情況外，應加強視覺質量的評估，及早干預，縮短術后干眼的恢復時間并減少術后干眼的發生。