不同濃度羅哌卡因臂叢阻滯復合喉罩全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用

繆娟娟，張常偉，范建波，姚曉平

作者單位：南通大學第二附屬醫院，a麻醉科，b骨科，江蘇 南通226001

肩關節鏡手術是目前肩關節疾病治療的發展趨勢[1]。肩關節鏡手術中肌間溝臂叢神經阻滯可有效降低術中因加壓沖洗及側臥位體位要求產生的風險[2-3]，羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，近年來被廣泛應用于臂叢神經阻滯中。該藥物濃度較小易導致鎮痛不全，造成較差的安全性和舒適性；濃度較大時則易出現呼吸循環抑制，造成嚴重的臨床不良事件[4]。目前，關于羅哌卡因的有效使用濃度研究報道不一，具體使用劑量尚無明確定論。有研究報道，隨著藥物濃度的增加，麻醉起效加快且阻滯持續時間延長[5]。但多數研究僅考慮了羅哌卡因與治療效果的關系及麻醉引起的典型不良反應，未探討羅哌卡因應用于臂叢神經阻滯時對與臂叢神經起源相同的膈神經及肺功能造成的影響。本研究觀察了臂叢不同濃度羅哌卡因復合喉罩全身麻醉（全麻）在肩關節鏡中的鎮痛效果及對膈肌和肺功能的影響，旨在為臨床更好地應用羅哌卡因提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年7月在南通大學第二附屬醫院行超聲引導下臂叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉肩關節鏡手術治療的病人180例，年齡范圍為25～60歲，體質量范圍為45～80 kg，納入標準：ASAⅠ～Ⅱ，無臂叢神經阻滯禁忌證，無藥物過敏史，無其他嚴重疾病。采用隨機數字表法分為3組，低劑量組、中劑量組和高劑量組，每組各60例。三組研究對象年齡、性別、體質量等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經南通大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審核批準（審批文號：科研倫審〔2016〕第12號），病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

表1 臂叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉下肩關節鏡手術180例一般資料比較/

表1 臂叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉下肩關節鏡手術180例一般資料比較/

images/BZ_152_238_1598_1192_1657.png低計量組中劑量組高劑量組F（χ 2）值P值30/30 28/32 31/29（0.311）0.856 45.6±9.7 44.7±9.5 46.1±9.8 0.374 0.688 65.5±8.7 64.8±8.5 65.4±8.8 0.442 0.644

1.2 研究方法 所有研究對象入手術室后采用多功能監護儀持續監測常規生命體征。在超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯，低、中、高劑量組分別采用0.15%、0.25%和0.375%濃度的羅哌卡因20 mL，麻醉操作均由同一麻醉醫師完成，阻滯完成40～50 min后全麻下進行肩關節鏡手術。靜脈輸注舒芬太尼麻醉誘導后予以喉罩麻醉，連接麻醉工作站行間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘，吸呼比1∶2，麻醉維持采用七氟醚吸入，根據手術需要選擇合適的時間停止吸入七氟烷。手術結束后拔除喉罩的標準為：清醒，吞咽反射恢復，頭頸、上肢無明顯水腫，抬頭時間＞5 s，潮氣量為8～10 mL/kg。病人達到以上標準即可拔除喉罩，轉移到麻醉后恢復室。

1.3 觀察指標 （1）痛覺阻滯效應：采用針刺法檢測麻醉注藥后15、30 min肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經支配區域的痛覺阻滯情況：刺痛正常表示未阻滯、刺痛減退表示部分阻滯、刺痛消失表示完全阻滯。（2）運動阻滯程度：注藥后15、30 min后運動阻滯情況采用Bromage改良法評估，評估標準：0級，無運動阻滯；1級，上肢沉重；2級，上肢不能抬起；3級，肘不能屈；4級，腕不能屈；5級，手指不能活動。（3）鎮痛持續時間：麻醉注藥結束至病人感到手術切口疼痛的時間。（4）膈肌麻痹情況比較：與麻醉前相比，膈肌移動度降低≥25%為膈肌部分麻痹，膈肌移動度降低≥75%、膈肌無運動或呈矛盾運動為膈肌完全麻痹。（5）肺功能指標：采用便攜式肺活量計評估肺功能，病人采取半臥位45度，根據指示測量用力肺活量（FVC）和1 s用力呼氣容積（FEV1），每個時間點測量三次取最佳值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組病人注藥后痛覺阻滯情況 注藥15 min后低、中、高劑量組各神經痛覺完全阻滯例數依次遞增，中、高劑量組神經完全阻滯例數顯著高于低劑量組，高劑量組顯著高于中劑量組（P＜0.05），注藥30 min三組各神經痛覺完全阻滯例數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 三組病人注藥后運動阻滯程度 注藥15 min后高劑量組運動阻滯2級、3級、4級例數顯著多于低劑量組（P＜0.05），注藥30 min后中、高劑量組運動阻滯4級例數顯著多于低劑量組（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組病人持續鎮痛時間和運動阻滯恢復時間對比 高劑量組比中劑量組比較[（9.8±1.6）比（9.4±1.6）h]，差異無統計學意義（t＝1.683，P＝0.094）；中劑量組與低劑量組比較[（9.4±1.6）比（7.0±1.3）h]，差異有統計學意義（t＝18.059，P＝0.000）；高劑量組與低劑量組比較[（9.8±1.6）比（7.0±1.3）h]，差異有統計學意義（t＝19.741，P＝0.000）。

2.4 三組病人麻醉阻滯后30 min及麻醉后監測治療室（PACU）30 min膈肌麻痹程度對比 麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min高劑量組膈肌麻痹程度顯著高于低、中劑量組（P＜0.05）。低、中劑量組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 三組病人麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min肺功能對比 麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min高劑量組肺功能下降程度顯著高于低、中劑量組（P＜0.05），低、中劑量組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 三組病人不良反應發生情況對比 三組病人均未出現局麻藥中毒、神經損傷及Horner綜合征等并發癥及不良反應。

表2 臂叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉下肩關節鏡手術180例注藥后痛覺阻滯情況/例（%）

表3 臂叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉下肩關節鏡手術180例注藥后運動阻滯程度/例（%）

表4 臂叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉下肩關節鏡手術180例膈肌麻痹程度對比/例（%）

表5 臂叢神經阻滯復合喉罩全身麻醉下肩關節鏡手術180例肺功能對比

3 討論

羅哌卡因具有毒性低，可分離感覺神經和運動神經阻滯等優點成為理想的臂叢神經阻滯麻醉用藥。羅哌卡因用藥濃度及用藥容量是臂叢神經阻滯完善與否的重要因素[6-8]。阻滯成功需要充足的臂叢神經鞘充盈容量和最低有效麻醉濃度。本研究選用羅哌卡因濃度為0.15%、0.25%、0.375%，用藥容量為20 mL，結果顯示，注藥15 min后中、高劑量組各神經痛覺完全阻滯例數顯著高于低劑量組，高劑量組顯著高于中劑量組（P＜0.05）；注藥30 min后各神經痛覺完全阻滯情況差異無統計學意義（P＞0.05）。中、高劑量組持續鎮痛時間和運動阻滯恢復時間與低劑量組相比顯著延長（P＜0.05）。該研究與其他報道一致，說明在相同的用藥容量下，羅哌卡因濃度越大，臂叢各分支神經阻滯完善速度越快；麻醉起效快慢和阻滯持續時間均與羅哌卡因使用濃度呈正相關[9]。

羅哌卡因單次最大使用劑量為200 mg。超過最大劑量，可能會引起中樞或脊髓神經毒性反應[10]。因此，在臨床中應避免高濃度大劑量應用，尋求可阻滯成功的最低有效濃度。本研究結果顯示，三個濃度下羅哌卡因均能達到神經阻滯效果，且中、高劑量組神經阻滯效果較好。同時，三個劑量組不良反應如：局麻藥中毒、神經損傷及Horner綜合征等均未發生。但高劑量組麻醉阻滯后30 min及PACU 30 min膈肌麻痹程度和肺功能發生了顯著變化。膈肌移動度和肺功能情況高劑量組與中、低劑量組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

臂叢神經與膈神經位置鄰近，肌間溝臂叢神經阻滯常引起膈神經阻滯，進而對病人肺功能產生影響，造成肺儲備減少[11-12]。羅哌卡因的用藥濃度和用藥容量對膈神經阻滯發生均具有一定影響，較高濃度或較大容量時膈神經阻滯發生率低于0.5%羅哌卡因[13-17]。說明膈肌麻痹程度不僅與麻醉藥物濃度有關，與麻醉藥物容量也具有一定關系。本研究發現，不僅高濃度麻醉藥物會造成膈肌麻痹，相同藥物容量下，較低濃度0.15%、0.25%、0.375%羅哌卡因用于臂叢神經阻滯，對膈肌也會造成一定影響。0.375%羅哌卡因與0.15%和0.25%羅哌卡因相比，膈肌麻痹發生率顯著增加，差異有統計學意義。本研究僅比較了麻醉阻滯后30 min和PACU 30 min時膈肌和肺功能情況，未對后續膈肌和肺功能的改善情況進行研究。有研究顯示，麻醉阻滯4 h和12 h后膈肌幅度逐漸恢復，肺功能改善[18]。也有研究報道肌間溝臂叢神經阻滯會造成長時間膈神經麻痹[19]，甚至永久性膈肌麻痹[20]。

綜合考慮相同用藥容量下，三組低濃度羅哌卡因的麻醉效果以及對膈肌和肺功能的影響，結果顯示0.25%濃度羅哌卡因可達到有效麻醉，效果較好，對膈肌和肺功能影響較小，為該用藥容量下的最佳濃度。本研究未考慮用藥容量對麻醉效果及不良反應的影響。后續將以此為基礎，探討研究相同劑量下羅哌卡因的最佳使用方法。