支氣管動脈CT血管成像在咯血介入治療中的應用價值

陳煌，黃金旗，張慶賢

作者單位：莆田市第一醫院介入血管外科，福建 莆田351100

大咯血是臨床常見的急癥，多由支氣管擴張、肺結核、肺癌等疾病引起，如得不到有效治療，病人病死率高達50%～80%[1]?？┭熑蝿用}栓塞術（Hemoptysis Relative Artery Embolization，HRAE）是咯血內科治療無效時的首選治療手段，具有止血迅速、創傷小、可重復等優點，目前已在臨床廣泛應用[2-3]。但是，咯血病變血管的數量、起源及走形往往復雜多變，這給HRAE治療造成了一定困難。支氣管CT血管成像（Computer Tomography Angiography，CTA）是一種無創血管成像檢查，主要用于咯血責任動脈特征的術前評估。以往研究主要通過支氣管CTA和數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的對比，探討CTA對病變血管的檢出價值，而關于CTA對HRAE術的手術時間、曝光時間、對比劑用量及止血效果的影響卻少有報道。為此，本研究收集接受HRAE治療的咯血病人44例，根據病人術前是否行支氣管動脈CTA檢查分為觀察組和對照組，探討支氣管動脈CTA在咯血病人HRAE治療中的應用價值，為臨床咯血介入診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組：莆田市第一醫院2016年1—7月接受HRAE治療的咯血病人20例，病人術前未行支氣管動脈CTA檢查。

觀察組：莆田市第一醫院2016年7月至2017年3月接受HRAE治療的咯血病人24例，病人術前常規行支氣管動脈CTA檢查。受試者納入標準：①反復咯血或大咯血（1次咯血量＞300 mL，或24 h內咯血量＞500 mL）；②經內科止血治療效果不佳；③術前完善實驗室檢查、心電圖、胸部CT等常規檢查；④神志清楚，無需氣管插管或切開；⑤病人或其近親屬簽署書面診療同意書。受試者排除標準：①神志不清，氣道分泌物多且排出障礙；②血流動力學不穩定；③嚴重心腦肺等器官功能不全或血液系統疾病；④碘對比劑過敏者。

基線比較：兩組病人性別、年齡、原發病分布差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 責任動脈栓塞術（HRAE）治療咯血44例一般資料比較

1.2 CTA檢查方法 采用Philips Brilliance 64層掃描設備行胸部CT增強檢查，掃描范圍涵蓋雙側肺尖至L1椎體下緣水平。掃描參數：球管電壓、電流分別為120 kV、380 mA，層厚1.0 mm，螺距1.375∶1；采用Stellant D CT高壓注射器經肘靜脈注入碘克沙醇（江蘇恒瑞公司），總量70～100 mL，速率3.5 mL/s；采用閾值觸發掃描技術，觸發閾值120 HU，觸發層面取降主動脈起始部。圖像導入后處理工作站，進行多層面重建（MPR）、三維容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）后處理，重點觀察咯血責任動脈的起源等影像特征。圖像由兩名影像科副主任醫師分別閱片，當意見相左時以協商取得一致。

1.3 咯血責任動脈栓塞方法 使用美國GE公司生產的Innova 3100 DSA設備。病人取仰臥位，心電監護、吸氧，腹股溝區常規消毒、鋪巾、局麻；Seldinger法穿刺右側股動脈，置入5 F鞘管（日本泰爾茂株式會社）；采用5 F PIG導管（美國Cordis公司）于T4椎體水平行胸主動脈造影，了解支氣管動脈開口位置；采用4 F Cobra導管或RH、SIM導管（日本泰爾茂株式會社）在T4～T6椎體、腹腔干及兩側鎖骨下動脈區域探查、勾選咯血責任動脈；造影評估病變血管情況，通過導管或微導管（日本泰爾茂株式會社）注射明膠海綿和（或）聚乙烯醇顆粒（杭州艾力康醫藥科技有限公司），必要時配合明膠海綿條（桂林?？瞪t療器械有限公司）、彈簧圈（美國Cook公司）進行栓塞，直至血流停止，栓塞時注意避開正常肋間動脈和脊髓動脈；栓塞后造影確認栓塞效果；全部咯血責任動脈栓塞完畢后拔管及鞘，穿刺點壓迫、加壓包扎。

1.4 療效評價標準與隨訪 術后咯血停止標準：活動性咯血停止，術后3～5 d內有少量血痰并逐漸減少。所有受試者隨訪至術后12個月或死亡；術后每隔1個月通過復診或電話隨訪方式對病人進行隨訪，詢問是否再發咯血、并發癥及生存情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以表示，比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組病人咯血責任動脈CTA和DSA結果比較 觀察組病人CTA和動脈造影共檢出55支咯血責任動脈，每例1～6支，平均（2.3±1.2）支。以DSA檢查為金標準，CTA對責任動脈檢出的準確率為87.3%（48/55），在支氣管系統和非支氣管系統CTA對責任動脈檢出的準確率分別為96.4%（34/36）和76.5%（14/19）（見表2）。

表2 HRAE治療咯血24例CTA和DSA責任動脈檢出情況

責任動脈CTA表現為動脈增粗而迂曲、向病灶方向走行；責任動脈DSA表現為動脈增粗而迂曲、對比劑外溢、肺部供血區異常染色、支氣管動脈-肺循環分流（B-P分流）等。DSA在表現B-P分流、支氣管動脈瘤樣擴張及遠端小血管增多、擴張、紊亂方面優于CTA（見表3）。典型病例見圖1。

2.2 兩組病人HRAE手術時間、術中曝光時間、對比劑用量及導管使用數量比較 與對照組相比，觀察組病人手術時間、術中曝光時間及對比劑用量均顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組病人術中導管使用數量差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 HRAE治療咯血24例責任動脈CTA和DSA影像比較/例

表4 責任動脈栓塞術（HRAE）治療咯血44例介入手術一般情況比較/

表4 責任動脈栓塞術（HRAE）治療咯血44例介入手術一般情況比較/

注：導管使用數量為Cobra、RH、SIM導管的使用數量

組別對照組觀察組t值P值導管使用數量/支1.51±0.65 1.25±0.54 1.450 0.155例數20 24手術時間/min 71.7±15.4 45.9±11.7 6.312 0.000曝光時間/min 24.3±8.5 15.4±6.6 3.909 0.000對比劑用量/mL 88.4±26.3 48.9±18.4 5.844 0.000

2.3 兩組病人療效和隨訪結果比較 所有病人術后均未出現截癱、腦梗塞等嚴重手術相關并發癥。對照組和觀察組術后即刻止血率分別為95.0%（19/20）和100%（24/24），差異無統計學意義（P＝0.455）。隨訪過程中，對照組和觀察組各有1例肺癌病人于術后8個月、11個月死亡，死亡原因均為心肺功能衰竭，隨訪期間無再發咯血；余病人均隨訪12個月，兩組再出血率分別為27.8%（5/18）和0%（0/23），差異有統計學意義（χ2＝4.913，P＝0.027）；其中3例咯血復發病人再次行HRAE術，術中共發現8支殘余咯血責任動脈（異位支氣管動脈2支、膈動脈4支，胸廓內動脈2支），術后咯血停止，隨訪期間咯血未復發。

圖1 男，80歲，慢性支氣管擴張伴咯血，支氣管動脈呈R2L1型，責任動脈CTA和DSA影像：A為橫斷面CTA示R1起自降主動脈右側約T5椎體下緣（如箭頭所示）；B為冠狀面CTA示R1動脈（如箭頭所示）；C為術中DSA示R1動脈（如箭頭所示）；D為橫斷面CTA示R2L1與右側肋間動脈共干，共同起自降主動脈右側約T6椎體下緣，于T6椎體中份發出R2L1（如箭頭所示）；E為冠狀面CTA示R2L1動脈（如箭頭所示）；F為術中DSA示R2L1動脈

3 討論

支氣管動脈是肺組織的營養血管，直徑一般為1.5～2.0 mm，起始于降主動脈并沿支氣管血管束走形。當病人出現支氣管擴張、肺結核、肺癌等病變時，由于肺組織反復的損傷、修復導致肺循環解剖和血流動力的重塑，出現支氣管動脈代償性數量增多、管腔增粗，最終演變成為咯血責任動脈[4-5]。此外，肺外體循環動脈也可能參與咯血病灶的供血，并與肺循環形成交通[6]。對咯血病人行HRAE術具有確切的治療效果，有數據顯示，咯血責任動脈約95%來源于支氣管動脈或胸廓內動脈、膈動脈、甲頸干動脈等肺外體循環動脈[7]，栓塞止血成功率約為70%～95%。選擇性責任動脈插管是HRAE術的關鍵，但病變血管的多源性和供血方式的復雜性給完整栓塞造成一定困難[8]。CTA不僅用于顯示咯血責任動脈，同時對評估咯血病因、病灶與周邊組織關系、良惡性腫瘤鑒別亦有裨益。CTA有較高的組織分辨率，結合后處理技術可直觀、立體地觀察咯血責任動脈，降低HRAE術中勾選靶血管的盲目性。術前明確咯血病因亦可指導個體化治療，如肺結核病人規律抗結核治療，肺癌病人配合化療藥物灌注等。

國外學者Mohamed等[9]對52例接受HRAE手術的咯血病人行術前支氣管動脈CTA檢查，結果顯示CTA可明確92.0%咯血病人的病因，同時準確顯示85.0%病人的出血部位和責任動脈起源。本研究結果顯示，以DSA檢查為金標準，CTA對責任動脈檢出的準確率為87.3%（48/55），說明CTA能在HRAE術前較為可靠地反映咯血責任動脈的起源情況。CTA對起源于支氣管系統和非支氣管系統的責任動脈的檢出準確率有一定差異，分別為94.4%和73.7%，夏文娟和王學中[6]、李強等[10]研究認為，后者病變血管參與咯血的隱匿性更高是其檢出率較低的主要原因。至于反映病變血管特征，2種檢查方法對顯示支氣管動脈主干增粗、迂曲方面無明顯差異，這與姜靜波等[11]研究結果一致。本研究中DSA發現9例B-P分流，而CTA未能顯示，這主要是因為前者能動態觀察血流，而后者只能捕捉到動脈期的圖像。此外，DSA檢查在表現支氣管動脈瘤樣擴張及遠端小血管增多、擴張、紊亂方面優于CTA檢查，究其原因，可能與CTA檢查時期相個體差異、對比劑劑量和壓力不足有關[12-13]。

大咯血病人往往發病急驟、病情危重，術中平臥位也可能出現嗆咳、窒息等風險，故要求術者必須在最短時間內完成勾選、栓塞責任動脈[14-15]。術前CTA評估責任動脈的開口位置和空間解剖情況，HRAE術中可以直奔目標血管，減少造影次數、縮短插管時間[16-17]。同時，醫患輻射暴露的時間也將大幅減少。本研究證實，觀察組病人手術時間、術中曝光時間及對比劑用量較對照組均顯著下降（P＜0.05）。2017年，楊敏玲等[18]研究也表明術前支氣管CTA有助于減少HRAE手術時間和對比劑用量，進而減少相關并發癥的發生率。再發咯血是臨床介入診療中面臨的棘手問題，主要原因即為責任動脈栓塞不徹底或遺漏栓塞。本研究發現，雖然兩組病人術后即刻止血效果均較好，差異無統計學意義（95.0%和100.0%，P＝0.455），但是，隨訪12個月期間觀察組病人再出血率較對照組顯著下降（0%和27.8%，P＝0.027）；對照組3例咯血復發病人再次行HRAE術，術中共發現8支殘余咯血責任動脈（異位支氣管動脈2支、膈動脈4支，胸廓內動脈2支），栓塞術后咯血停止，隨訪期間咯血未再復發，證實HRAE術中遺漏次要的責任動脈是咯血復發的主要原因，完善支氣管CTA檢查有助于術中尋找并栓塞全部的責任動脈。與本研究結果相似，Zhao等[19]對10例HRAE術后復發咯血病人進行支氣管CTA檢查，結果發現仍有22支殘余咯血責任動脈，主要為異位支氣管動脈和非支氣管系統動脈。

綜上所述，支氣管動脈CTA對咯血責任動脈檢出率較高，有助于降低HRAE手術時間、術中曝光時間、對比劑用量及術后再出血率，值得臨床推廣應用。當然，本研究存在一些局限：兩組以時間點分組，后期手術經驗的累積一定程度上影響了研究結果的可靠性；CTA掃描時技術員的水平也直接影響了責任動脈的顯影質量。