DRGs付費(fèi)制度改革下醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算探討

邵曉陽

摘 要： 隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)30個(gè)城市組織開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作。醫(yī)院也開始重視并推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式下的管理改革。本文基于對(duì)DRGs 付費(fèi)方式的特點(diǎn)進(jìn)行分析，并結(jié)合醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院在DRGs 付費(fèi)方式成本管理提出幾點(diǎn)建議。

關(guān)鍵詞：DRGs付費(fèi)制度改革;醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目;成本核算

一、前言

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系民生問題，所以我國(guó)不間斷在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行引導(dǎo)，降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)民眾的獲得感。國(guó)家針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出要求，要建設(shè)中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生管理制度，近年來逐步部署控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的穩(wěn)步發(fā)展，同時(shí)推進(jìn)全民醫(yī)療保障體制建設(shè)。

醫(yī)療改革的目的在于控制醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不合理發(fā)展，規(guī)避民眾在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)支出的過高費(fèi)用，通過取消藥品、耗材加成、實(shí)施分級(jí)診療、推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障建設(shè)等方式深化改革。就目前來看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革方向趨于系統(tǒng)集成發(fā)展，支付方式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)改的核心轉(zhuǎn)變之一，目前疾病相關(guān)診斷分組（DRGs）是較為先進(jìn)的醫(yī)療支付方式，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域構(gòu)建的支付模式，融合邊際成本管理理念，規(guī)避了不合理醫(yī)療費(fèi)用的上漲。醫(yī)院推進(jìn)DRGs管理，不僅符合醫(yī)改需求，運(yùn)用得當(dāng)更能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療成本控制和優(yōu)化節(jié)約醫(yī)療資源的作用。

二、DRGs付費(fèi)方式的特點(diǎn)

1.提升醫(yī)療服務(wù)透明度

DRGs付費(fèi)方式的實(shí)施基礎(chǔ)在于其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的分類合理性，DRGs付費(fèi)方式可以將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用透明化，并基于此將服務(wù)過程中醫(yī)療資源消耗情況一致或差異不大的病例分到相同的結(jié)算組中，無論是出于醫(yī)療服務(wù)成本管理和控制、績(jī)效評(píng)價(jià)與考核還是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，DRGs付費(fèi)方式均能夠發(fā)揮一定的作用。

2.完善績(jī)效考核，有效配置資源

醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療資源配置模式是按需配給，對(duì)各科室、部門的醫(yī)療物資需求分析與控制能力不強(qiáng)，更無法有效的制定資源消耗績(jī)效考核制度。但是在DRGs 付費(fèi)方式下，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。將DRGs與醫(yī)院績(jī)效考核進(jìn)行結(jié)合，有利于提高醫(yī)院各科室控制成本費(fèi)用的積極性，提升醫(yī)療服務(wù)過程中資源配置的有效性，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

3.提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平

醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，針對(duì)特定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目制定特定的費(fèi)用明細(xì)，但是其對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本難以匹配，特別是間接費(fèi)用的期末分配，導(dǎo)致醫(yī)院難以采用有效的措施來細(xì)化成本控制管理。執(zhí)行DRGs支付方式后，同組的醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用指標(biāo)可以依據(jù)住院天數(shù)、資源消耗直屬等做對(duì)比，簡(jiǎn)單而言可以視為數(shù)據(jù)對(duì)標(biāo)，使得同類服務(wù)的資源消耗實(shí)現(xiàn)量化對(duì)比，有利于醫(yī)院推進(jìn)精細(xì)化成本管理，提升成本管理質(zhì)量。

三、醫(yī)院的成本構(gòu)成及 DRGs成本分析

1.醫(yī)院的成本構(gòu)成

公立醫(yī)院的成本項(xiàng)目主要圍繞著醫(yī)療服務(wù)發(fā)生，其中涵蓋三個(gè)方面。

一是醫(yī)療服務(wù)成本，包含醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的藥品費(fèi)用、設(shè)備折舊費(fèi)用、醫(yī)用材料成本等。醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備的資金需求量較大，加之“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)營(yíng)模式不再適用，醫(yī)院在部分設(shè)備的采購(gòu)活動(dòng)中存在壓力，但是在新的支付機(jī)制下，醫(yī)院又需要采購(gòu)大宗醫(yī)療設(shè)備提供醫(yī)療服務(wù)，綜合之下，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本伴隨購(gòu)置成本和維保成本的提升而短期攀升。

二是人員經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)主要依賴于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)服務(wù)，所以醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過程中勞務(wù)成本占比較大，伴隨我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入制度的變革，社會(huì)資本注入醫(yī)療市場(chǎng)，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展較為迅速，各類醫(yī)院要在此環(huán)境中奠定自身核心發(fā)展競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，需要吸引大量高端醫(yī)療服務(wù)人員和管理人才，隨之而來的是醫(yī)院人力成本持續(xù)提升。

三是后勤成本，雖然占比較小，但卻涵蓋了大部分醫(yī)院運(yùn)行的行政費(fèi)用支出，也是醫(yī)院成本費(fèi)用分?jǐn)偟碾y點(diǎn)之一，傳統(tǒng)平均成本配置方式難以滿足精細(xì)化成本管理的需求。近年來，伴隨物價(jià)上漲，醫(yī)院后勤成本有一定幅度的提升。

2.DRGs成本分析

要實(shí)現(xiàn)DRGs成本分析，醫(yī)院需要就成本項(xiàng)目的成本屬性進(jìn)行分類管理，按成本項(xiàng)目的用途和功能對(duì)各項(xiàng)成本費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行配置，并對(duì)不同成本支出的匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)其成本驅(qū)動(dòng)因素的不同，歸類到不同的成本屬性模塊中。

在藥品、衛(wèi)生材料、人員經(jīng)費(fèi)、資產(chǎn)折舊費(fèi)等成本項(xiàng)目中，根據(jù)受益群體的不同，歸集到不同的成本屬性，醫(yī)院在進(jìn)行DRGs成本分析時(shí)對(duì)DRGs組的病例標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行確定，完善預(yù)算管理，然后按實(shí)際DRGs組的資源配置及消耗量，確定成本費(fèi)用金額，構(gòu)建成本分析基礎(chǔ)。在具備可行性的基礎(chǔ)上，醫(yī)院對(duì)預(yù)算與實(shí)際存在差異的成本項(xiàng)目中的藥品、衛(wèi)生材料、人員經(jīng)費(fèi)、資產(chǎn)折舊費(fèi)等差異值及差異原因進(jìn)行羅列，逐步發(fā)現(xiàn)控制點(diǎn)，根據(jù)分析后的控制點(diǎn)來完善成本管理。

四、DRGs付費(fèi)制度改革下醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算建議

1.構(gòu)建DRGs付費(fèi)制度下成本核算管理框架

要按DRGs分組原則來建立成本和核算管理機(jī)制，需要先構(gòu)建出成本核算單元，按照藥品、人力、折舊等明確成本核算范圍，便于對(duì)醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)匯總和分析，界定成本核算范圍才能夠?yàn)楹罄m(xù)核算和管控工作奠定基礎(chǔ)。成本控制的價(jià)值不單單體現(xiàn)在成本費(fèi)用的削減，而是體現(xiàn)在擴(kuò)大效益空間，醫(yī)院對(duì)通過DRGs分組下核算單元的醫(yī)療資源消耗速度和比例的控制和分析，能夠提升醫(yī)院在醫(yī)保辦關(guān)于付費(fèi)談判中的話語權(quán)，規(guī)避政策性損失的發(fā)生。

醫(yī)院需要制定對(duì)應(yīng)的成本分析程序，按病種利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行成本分析，定期召開DRGs成本分析會(huì)議，針對(duì)成本數(shù)據(jù)波動(dòng)和與標(biāo)準(zhǔn)成本之間的差異進(jìn)行分析，對(duì)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)成本的項(xiàng)目總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析各成本要素對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的影響，制定成本管理目標(biāo)，細(xì)化成本管理目標(biāo)任務(wù)，深度挖掘各項(xiàng)成本費(fèi)用的節(jié)約潛力，制定考核和評(píng)價(jià)機(jī)制。

2.運(yùn)用臨床路徑，強(qiáng)化醫(yī)療成本管理

臨床路徑是在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，對(duì)一項(xiàng)疾病根據(jù)其醫(yī)學(xué)證據(jù)制定臨床診療方案的標(biāo)準(zhǔn)化診療程序，其價(jià)值在于對(duì)醫(yī)療效益的體現(xiàn)，不僅能夠提升醫(yī)療服務(wù)治療，還能夠基于醫(yī)療成本費(fèi)用層面杜絕無效支出。2009年12月衛(wèi)計(jì)委印發(fā)112個(gè)病種的臨床路徑方案，在各試點(diǎn)省份開展試點(diǎn)工作，但是在實(shí)踐工作中運(yùn)營(yíng)程度不甚理想，原因在于臨床路徑管理的價(jià)值在于規(guī)范醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的行為，避免過度醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療成本費(fèi)用率，這觸動(dòng)了多方利益，導(dǎo)致執(zhí)行困難。但是在我國(guó)“十三五”規(guī)劃中，逐漸開始轉(zhuǎn)變醫(yī)保付費(fèi)方式，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)受到較大影響，相應(yīng)的成本管理需要做出適應(yīng)性調(diào)整，利用醫(yī)療路徑制定診療規(guī)范在此環(huán)境中十分符合醫(yī)院成本管理需求，其價(jià)值得到認(rèn)可。

目前，我國(guó)部分醫(yī)院已經(jīng)開始推進(jìn)基于DRGs分組管理制定符合醫(yī)院需求的臨床路徑，但是因?yàn)樘幱谠囘\(yùn)行階段，臨床路徑系統(tǒng)中的診療流程設(shè)計(jì)不成熟，導(dǎo)致臨床路徑對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的控制達(dá)不到預(yù)期。筆者建議醫(yī)院在推進(jìn)臨床路徑管理時(shí)，可以將醫(yī)護(hù)人員臨床使用習(xí)慣、工作流程與HIS系統(tǒng)等一體化管理系統(tǒng)相結(jié)合，將臨床路徑與一體化管理系統(tǒng)相適應(yīng)，推進(jìn)醫(yī)療路徑的貫徹執(zhí)行。二者相結(jié)合的管理機(jī)制，能夠提升醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、完善成本管理和績(jī)效分析考核機(jī)制，并在根本上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而減少患者的住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化利用。

3.成本管理滲透至醫(yī)生績(jī)效考核評(píng)價(jià)中

就當(dāng)前的發(fā)展形勢(shì)來看，DRGs付費(fèi)方式或?qū)⒊蔀獒t(yī)保支付制度的主流，對(duì)于醫(yī)院而言只能順從發(fā)展潮流，將內(nèi)部管理制度進(jìn)行革新，筆者認(rèn)為要強(qiáng)化DRGs付費(fèi)制度下的管理，有必要將DRGs付費(fèi)制度下的成本管理滲透至醫(yī)生的績(jī)效考核評(píng)價(jià)中，直接與醫(yī)生薪酬關(guān)聯(lián)。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院正在適應(yīng)按病種等預(yù)付的結(jié)算制度，逐步探索如何在新的結(jié)算制度下獲得維系自身發(fā)展的效益，但是較少醫(yī)院關(guān)注到醫(yī)生群體的價(jià)值，醫(yī)生是效益的直接創(chuàng)造者，同時(shí)也是成本控制的直接參與者，忽視醫(yī)生在成本管理中的主觀影響，會(huì)產(chǎn)生診療小組或醫(yī)療科室吃“大鍋飯”的現(xiàn)象。

貫徹執(zhí)行DRGs付費(fèi)制度下成本管理與醫(yī)生薪酬關(guān)聯(lián)的制度，利用新的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，賦予科室一定結(jié)余資源自我享用的權(quán)利，同時(shí)超額使用資源產(chǎn)生的費(fèi)用由科室自行承擔(dān)，科室成本控制能力高于平均水平，便能夠在工作過程中不斷獲取利益，能夠有效提升醫(yī)生參與成本管理的積極性。在績(jī)效考核過程中，值得一提的是醫(yī)院應(yīng)將CMI值與醫(yī)療消耗資源標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合評(píng)價(jià)，充分考慮到診療項(xiàng)目使用率、檢驗(yàn)診斷符合率、危急重癥搶救成功率等對(duì)醫(yī)療成本的影響，做到績(jī)效考核精細(xì)化管理，不僅調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員參與成本管理的積極性，更能夠提升醫(yī)護(hù)人員向CMI值更高的復(fù)雜病情的服務(wù)醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院為社會(huì)提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

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（責(zé)任編輯：王文龍）