腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果

芮建銳 許新 涂永久

[摘要]目的 研究腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）治療腹股溝疝的效果。方法 回顧性分析2016年1月～2019年1月我院收治的147例腹股溝疝患者的臨床資料，按照不同的治療方法將其分為腔鏡組（69例）和開放組（78例），腔鏡組采用TAPP術式，開放組采用疝環填充式無張力疝修補術。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛、術后并發癥總發生率。結果 兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。腔鏡組患者的術后住院時間短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）;腔鏡組患者的術后疼痛率及術后并發癥總發生率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡TAPP術恢復快、并發癥少，可作為首選的治療方式。

[關鍵詞]腹股溝疝;腹腔鏡;無張力疝修補術;經腹腹膜前疝修補術

[中圖分類號] R657.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0093-04

Clinical effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair treating inguinal hernia

RUI Jian-rui1? ?XU Xin2? ?TU Yong-jiu1

1. Department of General Surgery， 73rd Group Military Hospital of the PLA Army， Fujian Province， Xiamen? ?361001， China; 2. Department of Gastroenterology， 73rd Group Military Hospital of the PLA Army， Fujian Province， Xiamen? ?361001， China

[Abstract] Objective To study the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair （TAPP） treating inguinal hernia. Methods The clinical data of 147 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were analyzed retrospectively. According to different treatment methods， the patients were divided into the endoscopic group （69 cases） and the open group （78 cases）. The endoscopic group was treated with TAPP operation， while the open group was treated with tension-free herniorrhaphy with hernia ring filling. The operative time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative pain and total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operative time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The length of postoperative hospital stay in the endoscopic group was shorter than that in the open group， with statistically significant difference （P<0.05）. The total incidence of postoperative pain and postoperative complications in the endoscopic group was lower than that in the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic TAPP can be used as the first choice for treatment because of its rapid recovery and fewer complications.

[Key words] Inguinal hernia; Laparoscopy; Tension-free herniorrhaphy; Transabdominal preperitoneal hernia repair

腹股溝疝是普外科常見病之一，腹股溝疝的發病率，男性為27%～43%，女性為3%～6%[1]。大部分腹股溝疝患者伴有臨床癥狀，典型的臨床表現為腹股溝區可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、惡心、嘔吐等臨床表現。如發生嵌頓疝或絞窄疝，會出現劇烈腹痛;如嵌頓的為腸管，會出現腸壞死，嚴重者可危及生命[2-3]，手術是其唯一能根治的方式[1]。對于沒有臨床癥狀的腹股溝疝患者，在其后期的觀察和隨訪中，5年內需要手術干預的約占70%[4]。臨床中治療腹股溝疝的手術方式主要包括：傳統疝修補術、開放式無張力疝修補術（Lichtenstein術）和腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）[5]。傳統疝修補術，由于復發率高，現在很少運用。無張力疝修補術，采用補片彌補了傳統腹股溝疝修補術的缺點，當前運用較普遍。近年來，隨著微創外科理念的普及和手術器械及技術的提高，LIHR術逐漸增多[6]。經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）是LIHR常用的一種術式。本研究回顧性分析我院收治的147例腹股溝疝患者的臨床資料，旨在分析和比較腹腔鏡TAPP術及疝環填充式無張力疝修補術這兩種手術方式治療腹股溝疝患者的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年1月我院收治的147例腹股溝疝患者的臨床資料，其中男120例，女27例;年齡20～81歲，平均（54.21±15.15）歲。納入標準：患者均為單側、首發疝，行擇期手術。排除標準：既往有下腹部手術史、嵌頓疝或絞窄疝及慢性疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等）的患者。

按照不同的治療方法將其分為腔鏡組（69例）和開放組（78例）。兩組患者的性別、年齡、體重指數（BMI）等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

腔鏡組患者，全部采用TAPP術式。患者取平臥位、全身麻醉，常規消毒、鋪巾。臍上緣10 mm為觀察孔，CO2建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，平臍水平偏下、左右腹直肌外側緣分別為5 mm副操作孔、10 mm主操作孔。采用電鉤銳、鈍性相結合的方式游離腹膜前間隙：內至恥骨聯合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯合肌健上至少3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索“盆壁化”6～8 cm，以保證能植入10 cm×15 cm的補片。游離結束后，放入美國巴德3DMax輕量疝修補補片，展平補片，覆蓋整個恥骨肌孔，用Z-T膠水固定，最后用可吸收倒刺線連續縫合腹膜，撤掉氣腹，縫閉Trocar孔，手術結束。

開放組患者，全部行疝環填充式無張力疝修補術（Rutkow術式），由腔鏡組的同一組醫師完成。患者采用硬腰聯合麻醉，常規消毒、鋪巾。做患側平行腹股溝韌帶、內環至外環切口，為6～8 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜、腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹股溝神經、髂腹下神經，充分游離腹外斜肌腱膜及精索（子宮圓韌帶），找到疝囊后，游離至內口處，離斷、縫扎，將美國巴德疝氣補片（Perfix Plug）的網塞由內環口塞入腹膜前間隙并盡量展開，網塞邊緣與腹橫筋膜縫合固定，精索后放置美國巴德疝氣補片（Perfix Plug）的平片，用單股可吸收線分別固定于恥骨結節、腹股溝韌帶、腹股溝鐮數針，其余同常規操作。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛、術后并發癥發生情況。術后疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評分，將VAS評分≥5分，視為疼痛。術后并發癥包括傷口血清腫、腹脹、尿潴留、陰囊血腫等。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間的比較

兩組患者的術中出血量、手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。腔鏡組患者的術后住院時間短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術后疼痛率及并發癥總發生率的比較

腔鏡組患者的術后疼痛率及術后并發癥總發生率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前，腹股溝疝修補術的常用術式為Lichtenstein術和腹腔鏡疝修補術。Lichtenstein術因其對硬件設施要求不高，手術技術簡單，臨床醫師易于學習、掌握，在基層醫院仍然是一種主要的腹股溝疝修補方式。1982年，Ger等[7]開展了世界首例腹腔鏡疝修補術。由于腹腔鏡疝修補術是一種腹膜前無張力疝修補術，可完整地修補腹股溝區薄弱區，并加強了恥骨肌孔和腹橫筋膜，將腹股溝區的斜疝、直疝、股疝一并修補，是一種真正理想的修補方式，故1990年以后，這項技術在全球范圍內得到快速發展。近些年，隨著微創理念的普及，腹腔鏡疝修補術具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，已得到大家的認可[8-9]。

LIHR術常用的術式包括腹腔鏡TAPP、腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術（total extraperitoneal prosthetic，TEP）、腹腔鏡腹腔內置網腹股溝疝修補術（intraperitoneal mesh，IPOM）。腹腔鏡IPOM術由于其補片會直接與腸管接觸，需要采用特殊材料的補片，以免造成腸管粘連，術后形成粘連性腸梗阻，由此補片價格相對昂貴、應用較少[10]，臨床上主要用于切口疝的修補[11]。腹腔鏡TEP術的操作空間小、解剖標志不明顯，打開疝囊時易損傷疝囊內的內容物、手術時間長，而且手術難度較大，學習曲線長[11]。腹腔鏡TAPP術的操作空間大、解剖標志明顯、可探查對側隱匿性腹股溝疝。如發現隱匿性疝，可同時修補，這樣可以避免二次手術，減少患者的痛苦和經濟負擔。加之，相對于腹腔鏡TEP術而言，手術難度低、學習曲線短，在臨床中易開展、應用多[12]。在日本，開展腹腔鏡TAPP術的手術量比腹腔鏡TEP術多達3倍[13]。

本研究中，腔鏡組采用TAPP術式，開放組采用Rutkow術式。研究結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），腹腔鏡TAPP術并未表現出其優越性，主要在于腹腔鏡TAPP術相對于開放式無張力腹股溝疝修補術而言，手術技巧高、難度大，對于術者的要求高，術者需要熟練地掌握腹股溝區的解剖結構，加之，本研究機構開展LIHR術的時間較短、學習曲線短。有研究指出如要熟練掌握LIHR術，學習曲線至少200例[14]。但本研究結果還顯示，腔鏡組患者的術后住院時間短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）;腔鏡組患者的術后疼痛率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析主要是由于腹腔鏡TAPP術手術傷口小、疼痛輕，患者下床活動早、活動多，有利于術后恢復[15]。Hamza等[16]也證實了腹腔鏡TAPP術與Lichtenstein術相比，具有傷口小、恢復快的優點。

腹股溝疝常見的術后并發癥有血清腫、腹脹、尿潴留、陰囊血腫等[17]。兩種術式在降低術后并發癥發生率方面，孰優孰劣，爭論不一。有學者指出腹腔鏡TAPP術除了在減輕術后慢性疼痛方面比Lichtenstein術有優勢外，在術后并發癥方面，二者比較，差異無統計學意義（P>0.05）[18]。相反，部分學者證實腹腔鏡TAPP術的術后并發癥少于Lichtenstein術。吳萬峰等[19]的研究中，腹腔鏡TAPP術與開放式無張力腹股溝疝修補術相比，并發癥發生率分別為7.12%、28.00%，低于對照組（P<0.05）。本研究結果顯示，腔鏡組患者的術后并發癥總發生率（18.84%）低于開放組（34.62%），差異有統計學意義（P<0.05），與吳萬峰等[19]的研究結果相似。提示腹腔鏡TAPP術在臨床應用中的安全性、可行性。再者，本研究選取的研究對象為無合并慢性疾病的患者，在臨床中大多數老人合并有慢性疾病，腹腔鏡疝修補術需要全身麻醉，對心肺功能要求較高，針對心肺功能差的患者而言，手術風險較大，因此Lichtenstein術不失為一種最佳術式[20]。但是，本研究是回顧性研究、樣本量較小，需要前瞻性、大樣本的臨床研究進一步證實。

綜上所述，腹腔鏡TAPP術具有并發癥少、恢復快的優點，在臨床上可作為首選的治療方式。

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（收稿日期：2019-11-04? 本文編輯：孟慶卿）

[作者簡介]芮建銳（1987-），男，福建廈門人，主要從事普外科臨床方面的工作

通訊作者：涂永久（1966-），主任醫師，擅長普外專業常見病及危重、疑難疾病的診治