兩種放血療法在指尖斷指再植中的療效對比

李哲幫 李亢 姚忠軍( 通訊作者)

（1 錦州醫科大學十堰市太和醫院研究生培養基地< 湖北醫藥學院附屬醫院＞ 湖北 十堰 442000）

（2 十堰市太和醫院骨二科 湖北 十堰 442000）

末節離斷傷目前在臨床上較為常見，因其更靠近遠端，可供吻合的血管較少、血管直徑更細，需要臨床醫師較高的血管吻合技術，同時因部分末節離斷手指常常無可供吻合的靜脈，臨床中常出現僅吻合動脈的手指靜脈回流受阻，出現靜脈危象，隨之出現動脈危象，最終導致再植失敗。而因其甲根部以遠處離斷遠端很難找到可供與近端吻合的靜脈，指腹側靜脈緊貼皮下，管腔較為菲薄[1]，常常難以吻合靜脈，因此指尖斷指再植術后需要靠放血療法來維持手指成活。回顧性分析我科2014 年1 月—2018年1 月分別通過應用甲床滴肝素及小放血對不能吻合靜脈的指尖斷指再植病例91 例，115 指的臨床資料，對比兩種放血療法的效果。現比較如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組納入病例91 例，離斷平面均為甲根平面以遠，Ⅱ型：60 例，Ⅲ型31 例。其中男43 例，女48 例，年齡在18 ～56 歲，平均年齡33 歲，其中拇指20 指，食指33 指，中指26 指，無名指20 指，小指16 指。按致原因分：切割傷，44 例，沖壓傷，32 例，絞傷，8 例，撕脫傷7 例。缺血時間：30min ～6h。納入標準：①有再植意愿者及術中探查有可供吻合的動脈 ②術中僅吻合一條優勢側指動脈，但無吻合靜脈。③術后配合圍術期管理。排除標準：①指體毀損嚴重、血管床破壞嚴重，再植后預計成活可能性小或無再植愿望者 ②術中探查難以找到可供吻合的動脈或吻合了兩個動脈③術后難以配合管理。所有患者均簽署知情同意書，且獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術過程

所有手指均經過雙氧水、生理鹽水、稀碘反復沖洗，顯微鏡下徹底清創，交叉克氏針固定骨折端，11 ～0 或12 ～0 顯微縫線縫合優勢側指動脈，縫合指神經。

1.3 放血方法

分為A、B 兩組，A 組甲床滴肝素放血45 例，59 指。用含肝素（肝素鹽水：250ml 的生理鹽水+12500U 肝素）的濕棉球放置甲床上方，每30min 更換一次。B 組指端小切口放血46 例，56 指。在手指指腹末端指腹與甲下皮之間做一大小約5mm×3mm的切口，深達真皮下毛細血管層，蘸同樣配比肝素的棉球放置創面上，每30min 更換一次。

1.4 術后處理

術后室內禁煙，保持室內溫度25℃，囑患者絕對臥床休息7 ～10 天，緩解病人緊張情緒，局部行烤燈保暖，常規“三抗”治療，預防性應用鎮痛，同時根據患者VAS 評分，分階梯聯合加用其它鎮痛藥物。患指行松軟的無菌輔料包扎，防止造成周圍壓迫影響手指血供，換藥時行溫熱鹽水及稀碘沖洗，盡可能去除凝血塊，以利觀察血供。飲食上盡可能吃利于消化，加快胃腸道蠕動的食物，保持大小便通暢。術后第1、3、5 天復查血常規，防止放血過多出現嚴重貧血，同時注意動態監測患者血壓，防止出現因放血導致的失血性休克。注意觀察患指指腹色澤、張力、返紅等情況，一旦出現血管危象及時找出原因并作相應處理。

1.5 放血時間及觀察指標

根據情況兩組病人均放血至術后5 ～7 天，平均時間6 天，待手指指腹色澤紅潤，皮溫暖，張力適中，返紅正常，無明顯青紫、瘀斑及張力性水泡及青紫、瘀斑時停止放血。觀察患者手指成活率，動、靜脈危象發生率，感染率，輸血率。

1.6 統計學方法

采用SPSS25.0 軟件進行統計學分析。比較兩種放血療法的手指成活、動脈危象、靜脈危象、及放血量等，計數資料比較采用χ2檢驗。

2.結果

A 組45 例，59 指，成活52 指，成活率為88.1%；B 組46 例，56 指，成活55 指，成活率為 98.2%，見表1。A 組出現靜脈危象6 指，動脈危象6 指，B 組靜脈危象1 指，動脈危象4 指。A組有2 指出現感染，感染率為3.4%；B 組有4 指出現感染，感染率為7.1%，見表2。A 組輸血人數為4 人，B 組輸血人數為8 人。

表1 兩組手指成活率比較[n(%)]

經χ2檢驗，A 組與B 組手指成活率差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同放血方法發生危象和感染情況比較[n(%)]

經χ2檢驗，兩組在靜脈危象發生率、動脈危象發生率及感染率上差異無統計學意義。

3.討論

因指尖離斷傷，末梢血管直徑細，最遠端可供吻合的血管長度僅為0.2mm 左右，需要術者較高的顯微吻合技術，同時因末端常無可供吻合的靜脈，導致手指僅在吻合動脈時因靜脈回流受阻，導致手指出現靜脈危象，進而導致動脈危象，最終影響手指成活，末節再植術后一般3 ～5 天會重新建立側支循環[2]，因此，早期的預防靜脈危象是手指成活的一個重要因素，通常預防靜脈危象的方法一般為甲床滴肝素，有時需在甲床上行切口，常導致指甲畸形，而甲床的完整性及指甲的完整性常常決定末節手指的完整性[3]，指甲畸形影響手指外觀。

通過指腹末節小切口放血療法，因其不損傷甲床，同時因在真皮的乳頭層，手指成活后，創面不留瘢痕，不影響觸覺及患指功能，同時相較于甲床滴肝素而言，其手指成活率相對更高，臨床上較為實用。

無論哪種方法放血，術后都需要動態檢測患者的血壓、血常規，防止放血過多而導致休克，低血壓等情況，不僅會影響手指成活，同時也可能出現嚴重的不良后果。

斷指再植手指成活最關鍵的就是離斷指體重新建立血液循環[4]，除了需要術者精準的血管吻合技術外，再植術后低量的血液循環非常重要[5]，而手指指尖離斷常常因為手指靜脈難以尋找，或找到后因比例不合適而難以吻合，導致早期常常出現靜脈危象，導致手指“撐死”[6]，放血療法是預防及治療其靜脈危象最簡單有效的方式，相對于甲床滴肝素放血療法而言，指端小切口放血在放血療效及預防靜脈危象并發癥方面更有優勢，臨床上值得應用。