脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形的肌腱松解聯(lián)合肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療效果分析

邱笛

（揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州 225001）

足趾屈曲畸形是脛腓骨遠(yuǎn)端骨折較為少見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床常用肌腱松解方式治療[1]。但臨床實(shí)踐顯示，肌腱松解不能完全解除足趾屈曲畸形癥狀，必要時(shí)需行肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療[2]。本文研究了肌腱松解聯(lián)合肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013 年8 月—2018 年10 月收治的40 例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形患者，按照隨機(jī)數(shù)表法，分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組20 例。男性23 例，女性17 例。年齡21 ～49（26.75±4.68）歲。比較所有患者骨折類(lèi)型、屈曲畸形部位、年齡等自然資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵足踝部肌力、肌張力、感覺(jué)均正常；⑶經(jīng)按摩、理療、足趾被動(dòng)屈伸鍛煉等常規(guī)治療后，畸形仍無(wú)緩解者；⑷均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并因神經(jīng)損害、筋膜室綜合征等因素導(dǎo)致的足趾屈曲畸形者；⑵合并臨床資料不完整者；⑶合并手術(shù)禁忌癥者。

1.2 方法

所有患者給予硬膜外阻滯麻醉，指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢綁氣囊止血帶。

對(duì)照組應(yīng)用肌腱松解治療。沿脛骨后方內(nèi)緣踝管處切長(zhǎng)約12 ～15cm 切口，逐層分離皮下組織、深淺筋膜，區(qū)別脛后肌腱、脛神經(jīng)、趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后動(dòng)脈及拇長(zhǎng)屈肌腱，沿拇長(zhǎng)屈肌腱松解肌腹與脛后肌肌腹、肌腱與肌腹、肌腹與關(guān)節(jié)骨折部位、肌腱與關(guān)節(jié)骨折部位等處的黏連，屈伸踝關(guān)節(jié)，再次檢查趾屈曲畸形狀態(tài)矯正情況，手術(shù)完成。

聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療。肌腱松解治療方式與對(duì)照組一致，對(duì)于畸形未完全矯正患者，再次行肌腱延長(zhǎng)術(shù)，從踝管處沿肌腱行Z 形切口并使用兩個(gè)牽引鉤將切開(kāi)的肌腱向兩側(cè)拉開(kāi)，在踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)背伸處縫合肌腱作肌腱延長(zhǎng)，縫合切口。

所有患者術(shù)后均給予抗生素2 ～3d，預(yù)防感染。對(duì)于實(shí)施肌腱松解術(shù)治療的患者，用石膏固定患肢3 ～4d，3 ～4d 后，拆除石膏，開(kāi)展踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)被動(dòng)或主動(dòng)屈伸、背伸訓(xùn)練，夜間繼續(xù)用石膏保護(hù)。對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用肌腱松解與肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療者，用石膏固定患肢4 周，并且在石膏的保護(hù)下，被動(dòng)實(shí)施關(guān)節(jié)訓(xùn)練。4 周后拆除石膏，開(kāi)展主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練。8 周后實(shí)施漸進(jìn)式負(fù)重，16 周后完全負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

⑴術(shù)后隨訪6 ～40 個(gè)月，中位數(shù)14 個(gè)月，參照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估治療效果。優(yōu)：治療后疼痛消失，足趾屈曲畸形完全矯正，可正常行走；良：疼痛明顯緩解或有所改善，足趾屈曲畸形有所改善，經(jīng)人攙扶或杵拐可緩慢行走；差：治療后疼痛未緩解甚至疼痛加重，足趾屈曲畸形無(wú)變化，無(wú)法行走。優(yōu)良率=優(yōu)+良。同時(shí)使用足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Maryland），從疼痛（45 分）、功能（40 分）、外觀（10 分）、活動(dòng)度（5 分）4 個(gè)方面評(píng)估患者的足功能改善情況?？偡?00 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者足功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的Maryland 評(píng)分對(duì)比

聯(lián)合組的Maryland 評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的Maryland 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

聯(lián)合組 20 4.18±1.75 38.73±5.05 8.15±2.68 3.89±1.67 81.53±5.49對(duì)照組 20 14.51±4.06 30.41±4.61 6.12±2.34 2.19±0.97 62.15±5.86 t 23.719 12.510 8.507 15.641 18.646 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者的治療效果對(duì)比

聯(lián)合組的治療總有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療效果對(duì)比[n（%）]

3.討論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于脛骨及腓骨遠(yuǎn)端，靠近其關(guān)節(jié)面的骨折。暴力損傷是該類(lèi)骨折發(fā)生的主要原因。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面粉碎性骨折、骨缺失或干骺端壓縮，常伴有軟組織缺損[3]。趾間關(guān)節(jié)是脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后畸形的主要發(fā)生部位，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，畸形明顯；而當(dāng)其跖屈時(shí)，畸形緩解或消失。與正常人相比，屈曲畸形患者由于行走時(shí)足趾壓力較大，足尖部劇烈疼痛，因此通常表現(xiàn)出行走困難或無(wú)法行走癥狀[4]。創(chuàng)傷后肌腱黏連是骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形的重要因素。臨床中常用肌腱松解或肌腱松解與肌腱延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合治療該病，臨床效果較為理想。在本次研究中，行肌腱松解聯(lián)合肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療的患者其Maryland 評(píng)分明顯比單獨(dú)實(shí)施肌腱松解術(shù)治療的患者高，同時(shí)，聯(lián)合治療組的治療總有效率顯著高于肌腱松解治療組。表明在肌腱松解的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用肌腱延長(zhǎng)術(shù)，可達(dá)到矯正畸形，提高治療效果的目的[5]。而肌腱松解成功實(shí)施的前提，是需明確背伸踝關(guān)節(jié)為足趾屈曲畸形主要黏連部位，當(dāng)實(shí)施肌腱松解術(shù)治療后，患者的畸形未得到緩解，甚至有加重傾向，表明踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)周?chē)M織黏連嚴(yán)重。因此，在松解肌腱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作流程，仔細(xì)區(qū)分肌腱、脛后神經(jīng)及肌內(nèi)血管束。對(duì)于黏連嚴(yán)重患者，實(shí)施肌腱延長(zhǎng)術(shù)，可擴(kuò)大肌腱辨別面，有助于提高各項(xiàng)組織的辨認(rèn)準(zhǔn)確度。對(duì)于部分存在腱性連接變異的患者，則對(duì)屈肌腱先行肌腱松解，再行肌腱延長(zhǎng)。

綜上所述，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并發(fā)足趾屈曲畸形患者應(yīng)用肌腱松解聯(lián)合肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療可有效矯正足趾屈曲畸形，促進(jìn)恢復(fù)，治療效果較好，值得應(yīng)用。