高血栓負荷急性心肌梗死患者行急診血栓抽吸術的臨床效果觀察

倪萍 夏夢怡 呂曉蕾 顧明（通訊作者）

（昆山市第一人民醫院心血管內科 江蘇 昆山 215300）

急性心肌梗死是冠狀動脈突發管腔閉塞引起供血區心肌細胞壞死導致的臨床癥狀，目前，急性心梗的發病率呈持續上升趨勢，盡早行冠脈血運重建術是開通閉塞血管的最有效治療手段[1]。近幾年因急診心梗術中血栓負荷嚴重，導致術后無復流或冠脈遠端微循環栓塞，故急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）術中選擇性行血栓抽吸術取得較好療效。血栓積分：0 分，無血栓；1 分，模糊的血栓影；2 分，確定的血栓影像，長度小于血管內徑的1/2；3 分，確定的血栓，長度為1/2 到2 倍血管內徑之間；4 分，確定的血栓長度大于2 倍血管內徑[2]。血栓積分＞2 分認為高血栓負荷，血栓積分≦2 分為輕血栓負荷。現選擇我院2015—2016 年確診急性心肌梗死并行急診介入治療的82 例患者，高血栓負荷的40 例患者行血栓抽吸術，42例患者未行血栓抽吸術，針對冠心病危險因素、病變血管、術后心電圖ST 段回落情況、術后一周左心功能等臨床數據進行回顧性分析。

1.資料和方法

1.1 一般資料

我院2015 年1 月—2016 年12 月期間明確診斷急性心肌梗死并行急診PCI 術的患者82 例。血栓抽吸組40 例，其中男性34 例，女性6 例；對照組42 例，其中男性37 例，女性5 例歲。兩組患者基本情況比較見表1。

兩組患者之間的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙史、動脈粥樣硬化病史、既往冠心病史、腎功能血清肌酐值、發病時間均無統計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 觀察指標

發病即刻心電圖分別與術后2h、術后24h 心電圖比較，ST 段回落≥50%為具有臨床意義，術后6 小時NT-pro BNP、術后一周的心超LVEF、LVDd比較；術后一周內心梗并發癥比較。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS19.0 統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 冠脈病變情況比較

兩組患者發病時TIMI 血流均為0 ～1 級，因血栓抽吸組為高血栓負荷狀態，故血栓積分顯著高于對照組，存在統計學差異（P＜0.05）。兩組之間LAD、RCA 病變、左主干病變、≥2 支血管病變、植入支架個數均無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血栓積分及冠狀動脈血管病變情況比較

2.2 術后左心功能及心梗并發癥比較

兩組患者術后TIMI 血流均恢復至3 級，術后2h 復查心電圖ST 段回落≥50%，血栓抽吸組36 例，對照組30 例，存在統計學差異（P＜0.05）。術后24h 復查心電圖ST 段回落≥50%，血栓抽吸組37 例，對照組36 例，無統計學差異（P＞0.05）。而在心超LVEF、LVDd、心梗并發癥（心律失常、心力衰竭、心源性猝死）、腦卒中等方面，兩組間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

3.討論

血栓抽吸作為一項急診PCI 術中操作，一直以來備受爭議。TAPAS研究[3]證實急診PCI術中常規行血栓抽吸能增加心肌灌注，改善心梗患者的預后，減少病死率。但INFUSE-AMI[4]研究結果顯示，STEMI 患者行血栓抽吸并未減少梗死面積。TASTE 研究[5]證實常規血栓抽吸比單純急診PCI 組無明顯獲益，且并不減少心梗并發癥的發生。而TOTAL 研究[6]結果顯示急診PCI 術中常規血栓抽吸并不能減少心梗并發癥，也不能減少遠期心血管事件的發生，甚至可能增加腦卒中的發生。基于該大型研究得出的結論，最終導致血栓抽吸術在STEMI 術中常規使用的推薦等級降到了III 級[7]。但不可否認，對于高血栓負荷的STEMI 患者，血栓抽吸能夠快速改善閉塞血管的冠脈血流，恢復TIMI 血流3 級。

在本研究中，可見血栓抽吸術使急性心梗患者術后2 小時心電圖ST 段回落更早，雖然術后24 小時ST 段回落較非血栓抽吸組比較無差異，但說明血栓抽吸能更早改善缺血心肌的再灌注。同時我們也注意到，本研究中兩組患者術后NT-pro BNP、術后一周心超數值無顯著性差異，可能與隨訪觀察時間短、樣本量少有關，為何縮短再灌注時間不能在臨床預后上得到體現，是否存在其他的機制，這也有待我們進一步研究。當然，真實世界與臨床研究不同，患者亦存在個體差異，抽吸導管選擇不同，手術者也存在技術上的良莠不齊，這些因素都會導致不一樣的結果，且此項研究樣本量不多，深入研究可能導致更精準的結論。

綜上所述，急診PCI 術中，不推薦常規使用血栓抽吸術，但對于高血栓負荷的心梗患者，可考慮使用，即需要嚴格掌握血栓抽吸術的臨床適應癥。而對于高血栓負荷的心梗患者，另一種可行的辦法為血栓抽吸后，延遲支架置入，同時使用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑，擇期再行支架置入，可減少支架內血栓事件的發生。當然，對于手術者導管操作的改進、抽吸設備的升級，也是增加血栓抽吸成功率、減少并發癥的有效措施。血栓抽吸在心血管介入操作中仍然受到質疑，未來會有更多的研究來證實它的臨床價值，希望更多的患者能得到獲益。