再灌注心律失常對心肌梗死患者遠期預后的影響

李文章（通訊作者） 王秋林 吳奇 馮凱歌 楊怡 王丹 王沛堅

（1 成都醫學院第一附屬醫院心血管內科 四川 成都 610500）

（2 衰老與血管穩態四川省高等學校重點實驗室 四川 成都 610500）

再灌注心律失常為心肌缺血后冠狀動脈再通，恢復心肌灌注所致的心律失常，急性ST 段抬高型心肌梗死時冠狀動脈血栓急性堵塞，在發病三十分鐘至數小時內，經PCI 治療可直接開通梗死相關動脈，于三十分鐘內可出現各種心律失常，常見室性早搏，加速性室性自主心律，一般不引起血液動力學的改變，不需要抗心律失常藥物的治療，但要觀察生命體征的平穩，治療原發病，再灌注心律失常會自行緩解[1,2]。急診PCI 是心肌梗死患者的常規再灌注治療方案，但臨床上對急診PCI 治療引起的心律失常導致的遠期預后評價不一，尚缺乏統一觀點[3]。為探討再灌注心律失常對心肌梗死患者遠期預后的影響，將我院140 例患者進行臨床觀察，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2018 年3 月入院的140 例ST 段抬高型心肌梗死并進行急診PCI 再灌注治療患者按是否在再灌注治療出現心律失常分為兩組，觀察組109 例，為再灌注出現心律失常患者；對照組31 例，為再灌注沒有出現心律失常患者。其中納入標準：（1）家屬簽署知情同意書后入組的患者，且經過醫院倫理委員會批準；（2）滿足《內科學》[4]人民衛生出版社第九版診斷標準患者；（3）經心電圖、冠狀動脈造影確診患者等。同時排除[5]：（1）進行再灌注治療前已經出現自發的心律失常或不能確定為自發再灌注治療后或嚴重缺血所致的心律失常；（2）因心源性休克、心絞痛不能緩解及惡性心律失常等原因使急診再灌注治療推遲至 12 ～36h 的患者；（3）合并其他嚴重軀體疾病患者等。其中，觀察組男50 例，女59 例，年齡29 ～65 歲，平均（50.5±10.6）歲，病程2 ～16h，平均（7.2±1.4）h；對照組男20 例，女11 例，年齡30 ～66 歲，平均（50.9±11.4）歲，病程1.9 ～14h，平均（7.4±2.2）h。兩組患者性別、年齡與病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。同時兩組患者的血壓、血脂和血糖水平也控制在正常范圍內，均有一級親屬心肌梗死病史。

1.2 方法

凡符合納入標準患者于發病后12h 內進行冠脈造影，經橈動脈或股動脈進行冠脈造影檢查以明確具體梗死部位，再對梗死相關血管進行急診PCI 治療。在患者手術過程中，應進行嚴密的心電監控以及血壓監測，及時發現是否出現心律失常然后進行相應的處理，并記錄分組。PCI 治療后所有患者冠狀動脈血流均符合再通標準。在患者出院前檢查超聲心動圖，并于1 年后對患者進行隨訪。通過分析對比兩組患者出院前及出院后1 年的臨床數據(左心室射血分數、心肌梗死復發率和病死率)，評價兩組患者預后的差別。

1.3 觀察指標[6]

觀察PCI 術中嚴重再灌注心律失常的發生情況：(1)緩慢性心律失常：竇性心動過緩；竇性停搏；房室傳導阻滯；(2)快速心律失常：室性期前收縮；室性心動過速（加速性室性自主心律、陣發性室性心動過速）；心室顫動。

1.3 檢測方法

出院1 年后病死率及心肌梗死復發率通過跟患者及其家屬的電話隨訪統計出；出院1 年后左心室射血率根據病人復查心臟彩超及動態心電圖結果統計出。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者出院前及出院1 年后左心室射血分數比較

觀察組患者出院前左心室射血分數比較與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組患者出院1 年后左心室射血分數（62±9）顯著高于對照組（48±8），兩組數據差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院前及出院1 年后左室射血分數比較（±s）

表1 兩組患者出院前及出院1 年后左室射血分數比較（±s）

出院1 年后患者左室射血分數（%）觀察組 109 57±10 62±9對照組 31 58±8 48±8 t 0.579 7.822＞0.05 ＜0.05 P組別 n 出院前患者左室射血分數（%）

2.2 兩組患者出院1 年后心肌梗死復發率和病死率比較

觀察組出院1 年后心肌梗死復發率為4.59%、病死率為1.83%，顯著低于對照組的19.35%和9.68%，兩組數據差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院1 年后心肌梗死率和病死率比較

3.討論

據最新流行病學資料顯示，急性心肌梗死是我國最常見的中老年心血管疾病之一，好發于40 歲以上人群。急性心肌梗死可引發心前區頭疼、呼吸急迫，嚴重者甚至可以導致患者心壁破裂死亡，是造成患者生活質量下降的主要原因之一，因此需要及時治療[7]。在過去的幾十年里，在對其認識及防治方面取得了重大進展，尤其是再灌注治療的興起，使其病死率明顯下降，但在住院病死率仍然高達20.1%。因此，冠心病的一級預防、AMI 高危人群的篩選、AMI 患者的危險分層、治療方案的優化仍是目前研究的重點[8]。

對于急性心肌梗死的患者，要及時住院、臥床休息，并再灌注治療，包括：（1）急性期可選用急診PCI 治療，這種方法可在影像學的幫助下迅速開通梗死血管，改善心肌灌注，效果較好。對降低急性心肌梗死病死率有很好的幫助；（2）溶栓治療，急性期采用rt-pa，尿激酶，鏈激酶等藥物可開通血管，但成功率相對較低，溶栓后還應及時行補救PCI 治療。如果伴有心律失常的，還需要抗心律失常治療[9]。對于陳舊性心肌梗死，主要是根據現在癥狀，決定治療的方法，但是都需要使用抗栓藥物、改善循環、降脂的藥物治療。

急性心肌梗死的再灌注治療可以直接開通梗死相關動脈，及時給瀕死心肌供氧，是目前急性心肌梗死最常用、最有效的治療方法之一。再灌注治療常導致心律失常，它是再灌注治療的并發癥，既是挽救了可逆性、損傷心肌的敏感指標，其發生率約為77.9%，以室性，自主心率最常見。具有特異性，也可以出現室性的早搏，室性心動過速與心室顫動。再灌注治療常常為一過性或自限性，但有時也會出現心臟猝死等意外。直接影響到急性心肌梗死的遠期預后。再灌注性心律失常的發生與再灌注前缺血的程度、范圍和持續時間有關,心肌缺血造成的損傷越重心率失常的發生率就越高。這是因為嚴重而持久的缺血使組織細胞出現不可逆的損傷,導致心肌細胞電生理的不均衡和不穩定性,而再灌注的損傷又使心肌細胞的胞內外電解質的失衡加劇,故再灌注性心律失常多發生在溶栓治療后的幾小時之內，直接影響到急性心肌梗死的遠期預后[10]。有文獻報道[11]再灌注性心律失常出現提示溶栓成功、缺血心肌血運重建,病人預后樂觀。本觀察對象為急診PCI治療后出現的再灌注心律失常，為了分析的準確性，排除自發的再灌注心律失常的干擾。選取分析的140 例急性ST 段抬高型心肌梗死并行急診PCI 治療后的患者，有109 例出現了急診PCI 治療后的再灌注心律失常，發生率為77.9%

結果顯示，觀察組患者出院1 年后左室射血分數組間比較均顯著性高于對照組；出院1 年后心肌梗死復發率與病死率組間比較均顯著性低于對照組。這是因為再灌注心律失常代表心肌沒有完全死亡，常提示溶栓成功，缺血心肌恢復血運。可以看出，再灌注心律失常對心肌梗死遠期預后的影響可明顯降低患者病死率及心律失常復發率，對遠期恢復左心室射血分數效果明顯，提高治療效果，有利于急性ST 段提高型心肌梗死患者的預后。綜上所述，再灌注心律失常對心肌梗死遠期預后的影響顯著，可能是評價心肌損傷程度及患者預后的指標。