甲鈷胺及其聯合依帕司他在糖尿病周圍神經病變康復治療中的應用

楊淼

（上海市寶山區楊行鎮社區衛生服務中心，上海 201901）

糖尿病是影響人群健康的公共衛生問題，血糖過高為主要臨床特征，典型患者表現為“三多一少”。 在各型糖尿病中，2 型糖尿病患者占90.00%以上[1]。 糖尿病并發癥臨床較為多見，其中周圍神經病變發病早期主要累及感覺神經，后期還會累及運動神經與自主神經，以雙側對稱性者多見，是糖尿病患者致殘和致死的一個重要因素[2]，全科醫生應重視及早發現并治療糖尿病周圍神經病變。 為此， 研究者2018 年1 月—2019 年12 月隨機選擇并按照隨機數字表法將88 例糖尿病周圍神經病變患者分為對照組和治療組，在常規治療基礎上，分別應用甲鈷胺及其依帕司他進行治療，比較兩種治療方案康復效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇88 例糖尿病周圍神經病變患者為研究對象，患者均符合WHO1999 年糖尿病診斷標準，均出現肢體末端麻木、疼痛、觸覺、溫度等感覺障礙和神經傳導速度明顯下降的周圍神經病變臨床表現，排除合并心肝腎器官功能障礙患者， 均為2 型糖尿病患者。按照治療順序將患者分為兩組。

對照組患者中，男性24 例，女性20 例，性別比為6:5；年齡45～75 歲，中位年齡55.5 歲；糖尿病病程1～17 年，中位病程9.5 年，周圍神經病變病程在3～24 個月之間，中位病程16.0 個月；治療前空腹血糖（11.02±2.03）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.73±0.86）%；治療組患者中，男性和女性各22 例，性別比為1：1；年齡46～77歲，中位年齡56.5 歲；糖尿病病程在1.5～18 年之間，中位病程10.0 年；周圍神經病變病程在4～30 個月之間，中位病程17.5 個月；治療前空腹血糖（11.11±2.49）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.81±0.93）%。 兩組患者性別組成，年齡、糖尿病和周圍神經病變病程中位數、治療前空腹血糖和糖化血紅蛋白均數以及治療前神經傳導速度均數等影響康復效果因素均具可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 康復治療

兩組均個體化應用口服降糖藥或胰島素制劑、降壓藥、降脂藥等，并根據相關輔助檢查合理調整藥物應用劑量，維持血糖、血壓和血脂在適宜范圍；指導患者保持科學飲食與運動習慣。 給予對照組患者口服甲鈷胺，1 粒 （0.5mg）/次，3 次/d。 治療組在對照組基礎上，同時餐前口服依帕司他，1 片（50mg）/次，3 次/d。兩組患者均完成為期2 周的治療。

1.3 觀察項目

觀察兩組患者肢體麻木、 疼痛等癥狀的改變情況，根據肌電圖計算兩組患者治療前后運動和感覺神經（各包括正中神經和腓總神經）傳導速度的均數。

1.4 療效判定標準

顯效是指治療后患者肢體麻木、 疼痛等癥狀消失，神經傳導速度恢復正常水平或提高幅度在5m/s 以上；有效是指治療后患者肢體麻木、疼痛等癥狀明顯好轉，神經傳導速度明顯提高；無效是指治療后患者肢體麻木、疼痛等癥狀無好轉或惡化，神經傳導速度無改善或下降。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者治療后神經傳導速度的比較

兩組治療后神經傳導速度的觀測值見表1， 治療后兩組差異有統計學意義（P＜0.05），治療組神經傳導速度優于對照組。

表1 兩組患者治療后神經傳導速度的比較[（±s），m/s]

表1 兩組患者治療后神經傳導速度的比較[（±s），m/s]

組別運動神經傳導速度正中神經 腓總神經感覺神經傳導速度正中神經 腓總神經對照組（n=44）治療組（n=44）t 值P 值48.52±2.58 55.30±2.65 12.16＜0.05 39.80±2.35 47.75±2.46 15.50＜0.05 40.23±2.14 46.25±2.09 13.35＜0.05 40.09±2.06 43.54±2.17 7.65＜0.05

2.2 兩組患者療效和治療有效率的比較

兩組患者療效和治療有效率的比較見表2， 兩組療效和治療有效率的差異有統計學意義（療效Z=2.22，有效率χ2=6.51，P＜0.05）。

表2 兩組患者療效和治療有效率（%）的比較

3 討論

周圍神經病變是糖尿病病人最常見的并發癥之一[3]，患者通常表現為四肢末端呈針刺樣、燒灼樣等疼痛、麻木、灼熱、怕冷等癥狀，且會累及坐骨神經等下肢神經病變[4]，下肢癥狀較上肢多見。 病情嚴重時可導致肢體壞死，嚴重影響患者身心健康[5]。 其發病機制為：長期高血糖狀態會使毛細血管內皮出現細胞增生導致基底膜變厚，過多果糖和山梨醇、脂肪等會在血管壁中堆聚導致血管腔狹窄，血壓高黏性改變、血小板和纖維蛋白的聚集又會堵塞血管，使神經細胞鞘膜發生水腫和斷裂、纖維化等病理改變，引起周圍神經病變[6]。

全科醫生要重視糖尿病患者周圍神經病變預防的健康教育。 其基本措施包括：（1）控制和糾正高血糖、高血脂和高血壓之“三高”現象。 （2）積極做好足部保健。 選擇的鞋襪要合腳并有良好的透氣性，保證鞋內無異物。 患者每日用溫度適宜的水洗腳。 秋冬季可于足部均勻涂擦中性潤膚霜， 撒滑石粉于汗腳者足部。（3）定期篩查和評價是否合并周圍神經病變。 新確診糖尿病患者，篩查和評價頻次至少每年1 次；病程較長或合并微血管并發癥的糖尿病患者，篩查和評價頻次為每3～6 月復查1 次；應保護喪失感覺的糖尿病周圍神經病變患者的雙足，減少皮膚損傷和截肢風險。

該研究中，兩組患者均個體化應用口服降糖藥或胰島素制劑、降壓藥、降脂藥等藥物治療和保持科學飲食與運動習慣，給予對照組患者口服甲鈷胺，治療組同時餐前口服依帕司他。

甲鈷胺為內源性維生素衍生物，能參與甲基轉換促進核酸、蛋白質、脂肪代謝；作為甲硫氨酸合成酶的輔酶促進高半胱氨酸轉化生成甲硫氨酸， 促進核酸、蛋白合成以及軸索內輸送、再生和髓鞘形成，阻止軸突變性，修復受損神經細胞和組織，進而提高神經傳導速度。

依帕司他為羧酸衍生物， 為醛糖還原酶抑制藥，醛糖還原酶活性受到抑制后，可降低山梨醇和果糖堆聚作用，明顯改善軸突異常，提高坐骨神經纖維密度，最終起到提高神經傳導速度的作用。

對于糖尿病周圍神經病變患者，依帕司他有助于改善腓總神經和正中神經的運動和感覺傳導速度。 因為糖尿病患者機體內營養神經的小血管變窄，血管內膜下沉積PAS 陽性表達物和脂質，毛細血管內膜和周圍基膜增生， 增生程度與神經病變呈正相關關系，且血小板聚集，纖維素沉積，血管變窄，最終影響神經供血[7]。 同時，該藥能抑制蛋白激酸信號通路，促進一氧化氮的產生，高糖介導的中性粒細胞內皮細胞黏附和內皮黏附因子表達得以抑制，提高神經傳導速度。 依帕司他是AR 非競爭性抑制劑， 能抑制多元醇通路以及果糖和山梨醇的產生過程， 從而降低山梨醇的濃度，提高腓腸神經髓鞘厚度，增大軸突面積，提高軸突圓柱率，促進神經生長因子表達，改善患者熱痛覺、神經傳導速度。

該研究隨機選擇并按照隨機數字表法將88 例糖尿病周圍神經病變患者分為對照組和治療組，在常規治療基礎上，分別應用甲鈷胺及其聯合依帕司他進行治療， 治療7 d 后兩組患者神經傳導速度之間的差異有統計學意義（P＜0.05），治療組神經傳導速度優于對照組；治療后對照組24 例患者顯效，8 例患者有效，12例患者無效， 治療有效率為72.73%； 治療組35 例顯效，6 例有效，3 例無效，治療有效率為93.18%，兩組療效和治療有效率之間的差異有統計學意義 （P＜0.05），與相關研究所得結論基本一致[8-9]。

綜上所述，在糖尿病常規治療基礎上，聯合應用甲鈷胺和依帕司他治療糖尿病周圍神經病變能顯著提高神經傳導速度和治療有效率， 療效較甲鈷胺滿意，值得推廣應用。