經鼻高流量氧療和無創通氣交替應用在肺移植術后已拔除人工氣道患者中的臨床效果

袁誠忱

無錫市人民醫院 （江蘇無錫 214023）

目前，肺移植是治療終末期肺病患者的唯一方法，但術后會出現不同程度的再灌注損傷。因此，對于接受肺移植手術治療并成功拔除人工氣道的患者來講，選擇合理、有效的氧療措施至關重要。無創通氣（niv-invasive ventilation，NIV）具有操作簡便、快速等優勢，但效果往往不佳，Thille 等[1]研究發現，采用NIV 失敗概率高達50%，甚至同病死率有直接關系[2]。近年來，經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）被廣泛應用于肺移植術后拔除人工氣道患者中，是一種新型的氧療措施。本研究旨在探究HFNC 和NIV 交替應用在肺移植術后已拔除人工氣道患者中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年7月于我院接受肺移植手術治療并成功拔除人工氣道的166例患者，隨機分為HFNC組56例、NIV組44例、HFNC和NIV交替應用組66例。HFNC組男31例，女25例；年齡33～74歲，平均（49.01±9.00）歲；術后帶體外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）返回重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）50例，未帶ECMO返回ICU 6例。NIV組男25例，女19例；年齡35～76歲，平均（52.00±8.02）歲；術后帶ECMO返回ICU 38例，未帶ECMO返回ICU 6例。HFNC和NIV交替應用組男33例，女33例；年齡36～76歲，平均（52.02±12.01）歲；術后帶ECMO返回ICU 58例，未帶ECMO返回ICU 8例。3組肌力評分、鎮痛評分、酸堿度（pH）、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）見表1。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

肺移植術后，3組均轉入ICU 行加強監護治療，術后常規給予呼吸機輔助呼吸，部分患者給予ECMO 心肺支持；當患者心肺功能逐漸恢復后，經醫療團隊評估逐步撤除ECMO，暫停呼吸機輔助呼吸，并拔除人工氣道。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

PCO2（mmHg）HFNC 組 56 3±2 1±0.3 7.39±0.08 89±6.3 39.6±5.8 NIV 組 44 3±1 1±0.5 7.38±0.09 88±6.2 39.2±5.5 HFNC 和NIV 交替應用組組別 例數 肌力評分（分）鎮痛評分（分） pH PO2（mmHg）66 3±1 1±0.5 7.40±0.08 91±5.3 39.4±5.2

HFNC和NIV交替應用組：經護理部同意并牽頭成立肺移植護理專家團隊，由肺移植中心科護士長擔任團隊組長。肺移植護理專家團隊成員需滿足以下要求：（1）從事肺移植臨床護理工作＞5年；（2）獲聘主管護師及以上職稱；（3）熟悉肺移植術后護理及其生理學知識；（4）能及時識別病情變化的早期信號。

肺移植護理專家團隊組織院內肺移植專家、ICU醫師及ICU工作年限＞5年的護士制訂《HFNC和NIV交替應用流程》，選用HFNC（Fisher＆Paykel HC-254）提供高流量吸氧，常規調節溫度34 ℃，氧濃度40%，氧流量50 L/min；指導患者閉合嘴巴呼吸，HFNC的氣流呈持續性高流速狀態，可以克服呼氣流量阻力形成鼻咽部呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）；在健康志愿者配合閉口的情況下使用100 L/min流速時，PEEP最高可達12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），實際臨床上PEEP往往在5～10 cmH2O，可增加肺殘氣量，減少氧需求，增加呼氣末的肺阻抗，有利于肺移植術后拔除人工氣道患者的肺泡復張[3-4]；嚴密監測患者動脈血氧分壓、呼吸頻率、指尖血氧、氧合指數，及時調整HFNC 裝置氧濃度、氧流量等參數。

當患者出現：（1）動脈血氧分壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）呼吸頻率＞30次/min；（3）指尖血氧＜95%；（4）氧合指數＜300，符合其中兩項或兩項以上時，則轉為選用NIV（Resmed公司，型號VPAP STA）輔助患者呼吸；根據患者面部尺寸選擇合適的無創呼吸口鼻面罩，采用S/T呼吸模式，初始吸氣相正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為16 cmH2O，呼氣相正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）為4 cmH2O，吸氣時間0.8～1.2 s；采用主動加溫濕化器對氣體進行加溫濕化，觀察判斷呼吸機回路內有無冷凝水形成，及時傾倒冷凝水；間斷摘下面罩，讓患者飲水，觀察患者口腔的干燥情況，嚴密監測患者動脈血氧分壓、呼吸頻率、指尖血氧、氧合指數，根據患者呼吸形態對癥調節呼吸機參數。

當患者的各項指標改善，同時滿足：（1）動脈血氧分壓≥70 mmHg；（2）呼吸頻率≤30 次/min；（3）指尖血氧≥95%；（4）氧合指數≥300，再次選用HFNC（Fisher＆Paykel HC-254）提供高流量吸氧，如患者各項指標無特殊變化，每2小時交替應用HFNC和NIV進行氧療；觀察痰液的性狀，判斷患者吸入氣體的加溫、加濕情況，在患者睡眠狀態下可持續使用HFNC，以改善患者睡眠質量；當患者病情明顯好轉時，改用雙鼻導管吸氧，如病情加重，必要時重建人工氣道。

HFNC 組和NIV 組分別采用呼吸濕化治療儀、無創呼吸機進行常規護理，并嚴密監測患者動脈血氧分壓、呼吸頻率、指尖血氧、氧合指數，根據患者呼吸形態隨時調節呼吸機參數；當患者病情明顯好轉時，改用雙鼻導管吸氧，如病情加重，必要時重建人工氣道。

1.3 臨床評價

（1）比較3組重建人工氣道率：重建人工氣道率=重建人工氣道例數/各組例數。（2）比較3組舒適度：于干預24、48、72 h 后，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]評價患者舒適度，由專人指導患者應用標記0～10的標尺完成評價，分別從腹脹、惡心、嘔吐、影響睡眠、鼻腔不適、面部不適（壓迫感）6個方面進行評價，0為舒適，10為極度不舒適。（3）比較3組ICU 住院時間：干預前ICU 住院時間為第1次拔除人工氣道前的時間，干預后ICU 住院時間為第1次拔除人工氣道后的時間；以跨過零點時間為準。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 3組重建人工氣道率比較

HFNC 組重建人工氣道率為7.14%（4/56），NIV 組重建人工氣道率為13.64%（6/44），HFNC 和NIV 交替應用組重建人工氣道率為1.52%（1/66）；HFNC 和NIV 交替應用組重建人工氣道率低于HFNC 組、NIV 組，差異均有統計學意義（χ2=6.305，P＜0.05）。

2.2 3組舒適度比較

干預24、48、72 h 后，3組舒適度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），HFNC 組最優，其次HFNC 和NIV 交替應用組，見表2。

表2 3組舒適度比較（分，±s）

表2 3組舒適度比較（分，±s）

組別 例數 腹脹 惡心干預24 h后 干預48 h后 干預72 h后 干預24 h后 干預48 h后 干預72 h后HFNC 組 56 1.24±0.98 3.41±2.32 1.65±1.52 2.30±1.02 2.21±1.05 1.32±0.91 NIV 組 44 2.36±1.99 6.15±2.52 6.65±102 2.02±2.04 6.50±2.34 6.52±3.52 HFNC 和NIV交替應用組66 2.32±1.62 3.42±1.05 2.21±0.81 1.33±1.21 3.21±1.69 1.15±1.54組別 例數 嘔吐 影響睡眠干預24 h后 干預48 h后 干預72 h后 干預24 h后 干預48 h后 干預72 h后HFNC 組 56 0.60±1.00 0.11±0.02 1.22±0.91 2.26±1.19 2.22±1.52 2.18±0.87 NIV 組 44 1.26±1.01 5.21±2.02 5.12±2.62 8.62±3.32 8.42±2.65 7.14±1.52 HFNC 和NIV交替應用組66 1.21±1.20 2.21±2.05 1.12±1.02 3.31±1.24 2.12±1.54 2.19±1.82組別 例數 鼻腔不適 面部不適干預24 h后 干預48 h后 干預72 h后 干預24 h后 干預48 h后 干預72 h后HFNC 組 56 2.32±1.21 2.14±1.05 2.35±0.22 2.03±1.02 2.65±1.04 2.42±0.88 NIV 組 44 6.42±3.21 6.52±2.54 6.32±2.53 6.31±1.50 6.52±3.13 6.52±1.82 HFNC 和NIV交替應用組66 3.95±1.09 2.25±2.05 2.62±0.81 3.25±2.41 2.05±1.25 3.21±1.52

2.3 3組ICU 住院時間比較

干預前，3組ICU 住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，HFNC 和NIV 交替應用組ICU 住院時間短于HFNC 組、NIV 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組ICU 住院時間比較（d，±s）

表3 3組ICU 住院時間比較（d，±s）

注：與其他兩組比較，aP＜0.05

組別 例數 干預前 干預后HFNC 組 56 13.39±7.52 7.32±4.52 NIV 組 44 12.31±6.23 9.15±4.24 HFNC 和NIV 交替應用組 66 13.34±6.52 4.14±3.28a

3 討論

傳統的NIV 方式加溫、濕化能力有限，流量增大導致患者舒適程度降低；同時，吸入干冷空氣可能會損害纖毛運動功能，進而引起分泌物清除障礙及氣道防御能力下降，加重了移植肺再灌注損傷，增加了重建人工氣道的風險[6]。HFNC在保障流速、流量的同時，能夠對混合氣體充分加溫、加濕，提高患者耐受能力，改善纖毛功能，有利于重建肺移植術后患者的氣道屏障。本研究結果顯示，HFNC 和NIV 交替應用組重建人工氣道率低于HFNC 組、NIV 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；提示HFNC 和NIV 交替應用可降低重建人工氣道率。本研究NIV 組54.6%患者主訴，長時間使用NIV會出現腹脹、惡心，甚至嘔吐等并發癥，分析其原因為肺移植術后患者咳嗽反射差，嘔吐誤吸是導致重建人工氣道的獨立影響因素，而肺移植術后患者使用NIV 時，一般情況選用口鼻面罩，不利于患者自主排痰。HFNC 的氣體高流速沖刷作用能夠減少呼吸無效腔及CO2蓄積，同時患者隨時可根據自身情況自主排痰，有利于氣道管理，方便護患交流，及時了解并滿足患者的需求[7]。

本研究結果顯示，干預24、48、72 h 后，3組舒適度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），HFNC 組最優，其次HFNC 和NIV 交替應用組；分析其原因為舒適度低是導致NIV 組患者氧療失敗的重要原因，患者吸氣時NIV 給予一定的正壓，即壓力支持，以達到克服氣道阻力的目的。但混合氣體在壓力支持作用下可經食管入胃，引起腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，從而影響患者的舒適度[8]；同時，本研究包括HFNC 在內的各種類型的氧療裝置都是噪聲的源泉，而噪聲會導致睡眠模式不穩定以及煩惱增加等情況[9]。有研究表明[10]，夜間不高于59分貝和白天不高于63分貝的噪聲水平才不會影響睡眠。采用數字化聲壓測量儀器距離每個氧療裝置1 m 測量噪聲水平，結果顯示HFNC 氧療裝置噪音最小，因此在患者進入睡眠狀態時，持續使用HFNC 進行高流量吸氧，可改善患者舒適度，提高睡眠質量；另外，本研究NIV 組大部分患者主訴，使用NIV 時鼻腔及面部極度不舒適，分析其原因為NIV 雖能提供高流量、高壓力支持的氣體，但并不能及時充分加溫、加濕，當NIV 組吸入大量相對干冷氣體后，則會變得口干。HFNC 可將高流量混合氣體加熱至37 ℃，充分加濕后輸送給患者，其吸氧濃度、濕度保持相對穩定[11]。因此，HFNC 和NIV 交替應用于肺移植術后已拔除人工氣道的患者中，利于移植肺的康復。

本研究結果顯示，干預后，HFNC 和NIV 交替應用組ICU 住院時間短于HFNC 組、NIV 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；提示HFNC 和NIV 交替應用于肺移植術后已拔除人工氣道的患者中，能縮短ICU 住院時間。應用NIV 給予患者輔助呼吸，在患者吸氣過程中，由于IPAP 的作用，可減輕呼吸肌疲勞，減少耗氧量；在患者呼氣過程中，由于EPAP 的作用，可防止細支氣管氣道陷閉以及肺泡萎陷，最終達到改善通氣功能的目的，有利于肺功能恢復，但NIV也存在一些不足，如患者易感不適、不耐受、不利于患者自主排痰等。應用HFNC 給予患者吸氧，在患者吸氣過程中可吸入穩定、高濃度、高濕度的混合氣體，且對患者鼻腔黏膜的刺激小，從而患者更易接受；在患者閉口呼吸時，吸氧裝置可提供5～10 cmH2O 呼吸末正壓，防止肺泡萎陷的同時，不影響患者咳嗽、咳痰。

綜上所述，HFNC 和NIV 交替應用于肺移植術后已拔除人工氣道的患者中，利于移植肺的康復，縮短ICU住院時間。