單操作孔與單孔胸腔鏡在肺部手術患者中的應用效果

杜超翔，范虹，徐松濤，逄旭光，黃志良

復旦大學附屬中山醫院廈門醫院胸外科 （福建廈門 361000）

隨著現代科技的進步，微創胸外科也得到了迅速發展。已有數據證實，電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery ，VATS）手術與開放手術具有相同手術效果，且圍手術期并發癥發生率低于開放手術，術后患者功能恢復狀況優于開放手術[1]。單孔VATS 手術由Migliore[2]率先開展，已應用于臨床20余年，并由最初的胸膜活檢、楔形切除，拓展到單孔VATS 下全肺切除、氣管及隆凸切除術、解剖性肺段切除、肺動脈袖式切除等。國內單孔VATS 手術最早由上海市肺科醫院朱余明教授等率先大規模開展[3]，并于2012年5月首次開展單孔VATS 肺葉切除術。單孔VATS 為在單操作孔VATS 的基礎上取消腋中線的觀察孔。目前，單操作孔VATS 和單孔VATS 的對比研究較少報道。本研究分析單操作孔與單孔VATS 在肺部手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1—12月我院收治的234例微創肺部手術患者的臨床資料，其中單孔VATS 手術166例（單孔組），單操作孔VATS 手術68例（單操作孔組）。單孔組男63例，女103 例；平均年齡（56.83±11.33）歲；病理類型，腺癌137例，鱗癌5例，原位癌/非典型腺瘤樣增生2例，小細胞肺癌2例，混合型癌2例，轉移瘤4例，良性病變14例；術后病理分期：ⅠA 期118例，ⅠB 期13例，ⅡA 期1例，ⅡB 期7例，ⅢA 期7例。單操作孔組男33例，女35例；平均年齡（57.76±9.63）歲；病理類型，腺癌54例，鱗癌6例，小細胞肺癌2例，轉移瘤2例，良性病變4例；臨床分期，ⅠA 期42例，ⅠB 期9例，ⅡB 期5例，ⅢA 期4例，ⅢB 期2例。兩組性別、年齡、病理分期（除外炎癥及原位癌/微浸潤腺癌）、有無吸煙及術前合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、肺結核、既往患側胸部手術史）等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用健側臥位或側俯臥位，胸部墊高，肢體妥善固定。單孔組上肢抬高，前臂放置于擱手架固定。單操作孔組患側上肢呈屈曲自然位，手掌放置于患者頭部枕頭下，無需固定架固定。兩組均采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉。

單孔組：沿患者第4或第5肋間腋前至腋中線間、或腋中線至腋后線做2.5～4.0 cm 手術切口，放置保護套；手術醫師位于患者腹側，扶鏡手根據主刀醫師習慣可站于主刀同側或者對側；根據術中具體情況，決定手術方式；術畢，沿切口放置24號螺旋管接胸腔引流瓶，逐層縫合手術切口，于肌層及皮內各預留1根倒刺線，用于拔管后閉合手術切口，均為免拆線。

單操作孔組：于腋后線第7或8肋間隙做1 cm 左右切口，放入5 ml 注射器針筒，作為VATS 觀察孔；VATS 下根據腫瘤、肺門及葉間裂位置定位操作孔位置，做一長約2.5～4.0 cm 的操作孔；顯示器位于患者頭側，主刀醫師位于患者腹側，扶鏡手站于患者背側；手術操作過程根據術中情況決定；術畢，沿觀察孔放置24號螺旋管接胸腔引流瓶，逐層縫合手術切口，于觀察孔肌層及皮內各預留1根倒刺線，用于拔管后閉合手術切口；操作孔分層縫合，皮內可吸收線連續縫合，均為免拆線。

1.3 臨床評價

比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后胸管總引流量、肺癌淋巴結清掃個數（除外原位癌、微浸潤腺癌）、及術后并發癥[咳嗽、出血、顯著胸痛（視覺模擬評分法評分＞5分）、心律失常、肩關節酸痛]發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

單孔組術后1例大出血死亡，2例中轉開放手術；單操作孔組1例術后出血行二次手術；兩組均無支氣管胸膜瘺、急性呼吸衰竭等嚴重并發癥發生。單孔組手術時間長于單操作孔組，差異有統計學意義（P＜005）；兩組術中出血量、術后住院天數、術后總引流量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

術后引流總量（ml）單孔組 166 130.99±55.57 66.72±28.47 5.76±2.52 937.46±220.89單操作孔組 68 113.88±45.22 56.76±22.83 5.50±1.64 851.62±151.65 t 2.251 0.794 0.777 0.768 P 0.025 0.428 0.438 0.444組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

單孔組術后肩關節酸痛發生率高于單操作孔，差異有統計學意義（P＜005）；兩組術后顯著胸痛、心律失常、咳嗽、術后出血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組淋巴結清掃個數比較

單孔組146例惡性病變患者淋巴結清掃個數為（14.61±4.52）個，單操作孔組62例惡性病變患者淋巴結清掃個數為（14.05±4.60）個；兩組淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

單孔VATS與單操作孔VATS均為微創胸外科不斷發展的產物，兩者的區別在于腋中線的“觀察孔”。單操作孔VATS操作孔的位置在胸腔鏡下根據肺門、葉間裂以及腫瘤位置“精確定位”，而單孔VATS則根據CT顯示腫瘤位置及術者經驗在體外根據肋間隙定位。術畢對于切口出血情況的觀察，單操作孔較單孔更易觀察，從而可減少切口出血的發生。淋巴結清掃程度是評價肺癌根治術的一項重要指標。本研究結果顯示，兩組均達到標準肺癌根治術的淋巴結清掃要求，且兩者未見明顯差異，提示兩種手術方式均可取得良好的淋巴結清掃效果，與王光宇等[4]研究結果相似。

有學者認為，單孔組手術時間、胸管放置時間均明顯低于單操作孔組[5]。孫耀光等[6]則認為兩組手術時間相似。本研究結果顯示，單操作孔組手術時間明顯較單孔組手術時間縮短。可能的原因是：（1）單操作孔操作孔位置較單孔操作孔位置更為精確，避免了體外定位“誤差”引起的術中操作不暢；（2）單孔VATS因操作器械與鏡身同處操作孔，從而限制操作孔內器械進出空間，對于復雜肺葉或者肺段切除，扶鏡手需雙臂無支撐點，易疲勞；（3）單孔VATS扶鏡手經常需要配合主刀暴露視野，需單手扶鏡，對于焦距及視野調節需要花費更多的時間；（4）特殊情況下，單操作孔兩孔可互換“角色”，尤其是離斷左上葉肺靜脈時，單孔操作因角度問題，直線切割閉合器無法快速有效離斷，且易導致術中出血，而在單操作孔使用直線切割閉合器通過觀察孔較易離斷上肺靜脈。

本研究中單孔胸腔鏡較單操作孔胸腔鏡術后肩關節酸痛發生率更高，可能是因為患者術側手架更好顯露手術視野，增加操作者空間，患者上肢肩關節處于外展、上舉狀態；而單操作孔組患者患側手臂呈自然位放置于患者頭部枕頭下；此外，與單操作孔手術時間較短有關。本研究結果顯示，兩組患者顯著胸痛發生率無明顯差異。針對VATS術后疼痛的可能發生機制，我們采用多種措施減輕術后疼痛，如采用軟質24號螺旋管代替常規胸管及Arrow 管、操作孔位置選擇盡量在背闊肌前緣的位置、多模式鎮痛方式、單操作孔采用5 ml 注射器針筒替代troca 等；此外，本研究中，兩組心律失常、咳嗽、術后出血發生率未見明顯差異。

綜上所述，單孔VATS 及單操作孔VATS 對于肺部微創手術均安全有效。單孔VATS 手術較單操作孔少一長約1 cm 觀察孔切口，患者可接受度更高，對于操作時間短、難度小的手術值得臨床推廣；而單操作孔VATS 手術時間短，對于預計手術時間久、復雜手術，可考慮單操作孔，或者術中在單孔基礎上加做觀察孔。