小兒手指末節IshikawaⅠ區離斷再植17例

董洪先

（四川大學華西醫院宜賓醫院 手足顯微外科，四川 宜賓 644000）

小兒天性活潑，探索世界的好奇心重，手是接觸外界的重要器官，由于小兒缺乏生活常識及防御能力，隨著家庭機械電器的增加，小兒手指離斷的發生率大為增加。隨著我國顯微外科技術的發展，小兒手指離斷再植技術在全球處于領先地位，但小兒末節IshikawaⅠ區以遠手指離斷（即甲根部以遠離斷）仍是顯微外科處理的難題之一。2013-2018年我科共收治小兒末節IshikawaⅠ區手指離斷11例17指，再植術后成活16指，術后經1～5年隨訪，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例17指，男7例，女4例；年齡11個月～3歲，平均2.2歲。其中拇指3指，示指6指，中指5指，環指3指。受傷原因：銳器切割傷11指，機器皮帶絞傷5指，摩托車鏈條絞傷1指，均自末節甲根部以遠（IshikawaⅠ區）離斷。受傷至就診時間0.5～6.0 h，平均 3.6 h。

1.2 手術方法

首先行斷指清創，肥皂水刷洗后生理鹽水沖洗干凈，浸泡于1∶2碘伏生理鹽水溶液中5 min。絞傷的手指，在顯微鏡下，以15號小圓刀銳性切除挫傷的皮膚軟組織0.1～0.2 mm，刮除污染的骨質并修剪整齊，盡量少甚至不短縮指骨。指骨斷端修剪整齊后，斷端對齊，以1.5 mm克氏針分別擴大遠近端髓腔，再用0.8 mm克氏針穿髓腔固定，盡量不穿透指間關節面。顯微鏡下修剪指動脈遠近端挫傷外膜及血管，直至血管無挫傷，精確吻合血管。吻合動脈的選擇：小兒末節甲根部以遠手指離斷，遠側端僅有掌側指中間動脈管徑0.1～0.2 mm，可行吻合；遠端手指兩側固有動脈管徑極細，無法吻合；指中間動脈可與近端優勢指動脈吻合。吻合靜脈時，指背為指甲及甲床，無可吻合靜脈，需仔細探查指腹側皮下靜脈，一般能找到1～2根管徑大于0.1 mm的皮下靜脈，特別是拇指較易找到，行靜脈端端吻合。若指腹側未找到可吻合的皮下靜脈，可于指甲兩旁的甲皺襞內探查，此處有一管徑約0.2 mm的皮下靜脈，位置較表淺，可行吻合。縫合皮膚前，于離斷的遠側端，避開吻合的血管，縱行切開皮膚及皮下組織約2.0 mm，此處不縫合，以減少手指腫脹后的靜脈張力。術中常規拔除指甲，以利于甲床滲血。

1.3 術后處理

前臂吊帶保持患肢于肘關節休息位，抬高至胸部以上；采取側燈保暖、預防感染、解痙等對癥治療；并根據有無血管危象，加用抗凝或溶栓藥物。

2 結果

本組再植17指，其中2指出現動脈危象，經局部注射罌粟堿及利多卡因后緩解。5例出現靜脈危象，經抗凝、溶栓藥物使用，及加用小切口放血后，仍有1指壞死，最終成活16指。術后隨訪1～5年，再植手指指腹飽滿，指甲生長，外觀滿意，手指感覺恢復良好。根據斷指再植功能評定標準評定，優12指，良4指（圖1-3）。

圖1-3 小兒拇指末節IshikawaⅠ區離斷再植術前及術后

3 討論

3.1 小兒手指末節IshikawaⅠ區離斷的特點

小兒末節手指離斷，家屬對再植術后手指的外觀及功能要求較高，再植愿望強烈，但小兒手指纖細，指尖組織量少，血管神經直徑細小，清創時需在顯微鏡下進行，避免切除較多的健康組織，并盡量保留血管神經長度，甲根部以遠離斷（IshikawaⅠ區）再植，難度在于血管的處理[1]。兩側指固有動脈沿指深屈肌腱的腱鞘兩側向遠端行走，在指深屈肌腱止點以遠吻合后形成遠側掌橫弓，約在甲半月水平發出3～5條終末支，終末支的外徑為0.1～0.3 mm，可供再植吻合。手指固有動脈在甲根部時，匯合成半環狀指動脈弓，遠端發出3～5支動脈支。術中探查表明動脈弓的中央分支較為粗大且恒定，是動脈吻合的首選；另兩條分支位于動脈弓的內外兩側轉角處，較細。大部分動脈均較細小，無吻合條件。僅指中間動脈管徑0.1～0.2 mm，可與近端動脈行端端吻合。指中間動脈位置較深，緊貼指骨掌側面[2]，周圍無指神經伴行，需顯微鏡下仔細探查，管壁較手指固有動脈薄，血管彈性尚可，可予11/0血管線在顯微鏡放大15～20倍下行吻合4～6針[3]。指掌側淺靜脈位于真皮下層與皮下脂肪層之間，呈網狀分布，向近端逐漸匯合于指腹中央或兩側。末節指背靜脈起于指甲兩旁，經甲襞走向近側，在甲根以近匯成末端靜脈。因此僅兩側甲皺襞內各有一較粗大的靜脈，管徑約0.2 mm，可供吻合[4-5]，但此靜脈管壁菲薄，緊貼皮下，遠端較短，不可過多清創，吻合時可切除靜脈周圍部分軟組織，以減少術后腫脹引起的壓迫。同時由于甲根部以遠掌側靜脈較少，且管徑約0.1 mm，與近端動脈管徑差距較大，無法行靜脈動脈化。尋找掌側靜脈時需注意仔細探查，掌側靜脈多位于指腹兩側，位于皮膚和皮下脂肪層之間，位置較淺，且分支較多[6]，特別是拇指甲根部以遠，一般能找到可吻合的掌側靜脈。而對于未找到合適的可吻合掌側靜脈及甲床旁靜脈時，可予以擴大髓腔回流等技術[7-8]。本組中有3例甲粗隆處離斷患指未找到可吻合的靜脈，僅應用擴大髓腔回流+拔甲滲血處理，斷指。

3.2 小兒手指末節IshikawaⅠ區離斷再植的適應證

隨著顯微外科技術的發展，外科醫師能夠挑戰更有難度的斷指再植，對于以往不能再植的小兒末節IshikawaⅠ區離斷，現在也能行再植術，但對于手術的適應證，仍有較嚴格的選擇。一般斷指再植手術中，對于擠軋傷或斷端挫傷較重者可適當短縮，而末節離斷傷則很少有徹底清創的可能性。再植組織為含有大量毛細血管的指腹，除完全銳性切割傷外，其余損傷指腹均有或多或少的挫傷。指腹挫傷導致毛細血管網破壞，吻合動脈后組織供血尚可滿足，而組織灌注后的血液則幾乎不可能匯集而回流到靜脈主干。因此小兒末節甲根部以遠離斷，指腹挫傷嚴重者，成活概率較低[9]。對于手術適應證的把握，需更加嚴格。根據臨床實踐，我們的經驗是：⑴斷指皮膚與動脈缺損，其他條件均好，按常規再植；⑵斷指動脈缺損，軟組織損傷局限，無多段損傷，可再植；⑶如軟組織損傷嚴重或多段損傷，斷指遠端皮膚廣泛皮下瘀血，不宜再植；⑷以上判斷不能確定時，可行動脈灌注，如動靜脈均通暢者，可考慮再植，否則就放棄再植[10]。

3.3 斷指再植術后的觀察與處理

小兒末節斷指的成活與否，術后的觀察與及時的處理是至關重要的[11]。我們的經驗是：⑴體位：將患兒置于舒適安靜的溫暖環境，可予以小兒較喜歡的電視或玩具吸引其注意力。將患肢用前臂吊帶固定肘關節于稍屈曲保護位，避免患兒撕扯敷料及患指，同時保留一定的肢體活動范圍，患兒對此接受度較高；⑵小兒受傷后多因疼痛、驚恐而哭鬧不止，易造成小動脈的痙攣，引起再植手指的缺血，導致再植失敗。積極處理疼痛，減少5-羥色胺釋放導致的血管痙攣[12]，可口服布洛芬混懸液以減輕患兒的疼痛；較多作者推薦應用冬眠療法或亞冬眠療法；⑶根據我們的觀察，小兒哭鬧時雖然手指動脈痙攣，但血壓會升高，形成沖擊血流，及時地應用解痙藥物，指動脈不易形成血栓。常規應用罌粟堿肌注或煙酸緩慢靜滴以緩解血管痙攣[13]，同時觀察有動脈危象形成，如再植手指呈蒼白或色澤暗淡、毛細血管反應超過2 s、壓迫指腹無彈性或干癟時，于吻合口局部應用罌粟堿+利多卡因，能有效緩解動脈痙攣。同時快速擠壓吻合口近端至遠端，能將微小的動脈血栓自吻合口排出，改善動脈危象；⑷靜脈危象的處理，再植手指腫脹、縫合張力大，導致再植手指出現靜脈危象。觀察手指出現顏色青紫、捫及指腹張力較高、皮紋消失、有局部水皰形成時，可及時拆除腫脹處縫線解除壓迫，并刺破水皰，行指腹按壓擠捏。若靜脈吻合處拆線后暴露于空氣中，可予小油紗覆蓋。3歲以下患兒靜脈應用尿激酶或皮下注射低分子肝素時需慎重，易增大臟器出血風險，必須嚴格控制用量及用法。如卡壓解除后靜脈危象仍未改善，可予小切口切開指尖真皮層，每小時予肝素鹽水紗球擦拭切開處，行放血療法[14]。同時監測失血量，若出血較多，可予以輸血治療，保證血容量充足，避免末梢血管缺血。

3.4 失敗病例的總結

本組有1例再植失敗，為摩托車鏈條絞傷，手指指腹挫傷重，未找到可吻合的掌側靜脈，予以吻合指背甲床旁靜脈。術后挫傷處腫脹明顯，吻合靜脈卡壓后栓塞，出現靜脈危象，再行放血療法已無法緩解，最終壞死。該病例在適應證上把握不嚴格，挫傷重的患指術后靜脈危象風險極大，術中應先行動脈灌注，若動靜脈通暢，可吻合靜脈，否則即選用擴大髓腔＋拔甲滲血，術后若觀察手指顏色較深或張力較高，應及時加用放血療法。

3.5 術后康復治療

小兒自體機能代償性強，斷指成活后，及時的康復治療可較好地恢復再植手指的外觀及功能。術后1周以內，可行健側肢體的主被動活動。1周后，患側肢體行輕微主動活動及小范圍緩慢被動活動。2周后逐漸加大活動范圍，4周后復查X線片，無骨折分離即可拔除克氏針，鼓勵患兒多用患指行對指對掌活動。指神經恢復緩慢，再植手指感覺差，需避免凍傷、燙傷等二次損害。經積極康復治療，本組患兒長期隨訪，再植手指外觀滿意，指甲生長，指腹飽滿，指間關節活動無明顯受限，再植手指長度較健側手指無明顯短縮。