1例足踝部巨大Ⅰ型神經纖維瘤病合并平足癥的手術治療

范家強，陶友倫，馮仕明，王愛國

（徐州市中心醫院 手足踝顯微外科，江蘇 徐州 221000）

神經纖維瘤病(neurofibromatosis，NF)是源于神經嵴細胞分化異常導致多系統損害的常染色體顯性遺傳病，且有多個基因位點，常累及神經、肌肉、骨骼、內臟、皮膚等。NF有兩種類型，Ⅰ型較常見，約占90%，發生率約1/3 000[1]，合并先天性平足者罕見。本文報道1例NF-Ⅰ型合并平足癥，同時伴有第5足趾騎跨的NF病例。

1 病例資料

患者 女，12歲，因發現右足平足畸形12年余，伴行走疼痛6個月就診。體格檢查：患者右足外形較左側大1.5 cm，無色素沉著，皮膚色澤正常，右足后足外翻畸形，前中足外展，內側足弓消失，內踝后上方至中足足底可見腫脹，伴有壓痛（+），右足第5趾內收騎跨畸形，右足提踵試驗（+），右足末梢感覺較健側減退，血運可，足趾屈伸活動可，右下肢肌力正常，左足外形及后足力線正常，足弓正常?；颊呷朐汉笮杏易鉓RI檢查，結果示：右足底及右足跟部多發異常信號，血管畸形AVM不除外，右下肢局部彩超檢查示：右小腿下段至內踝、右足底多發低回聲（神經纖維瘤病可能）。一般狀況良好，無手術外傷史，無月經史。家族中母系既往有Ⅰ型神經纖維瘤病病史，其母親全身可見彌漫性神經纖維瘤。其弟表現出Ⅰ型神經纖維瘤病，腋下可見大量“牛奶咖啡”癍。臨床診斷為神經纖維瘤病伴平足癥、右足第5趾騎跨，右足發育異常。于全麻下行右足神經纖維瘤切除術+距下關節制動+第5趾肌腱轉位+跖骨截骨術。術中可見脛后神經增粗，巨大的神經纖維瘤自小腿下端延伸至右足底，伴有增生，呈叢狀分布，切除的神經纖維瘤標本送檢病理。病理結果示：CD117-，Dog-1-，CD34+，S-100+，SOX-10+，Ki67+3%，Syn-，Des-，SMA-，符合右足叢狀血管瘤?。▓D1-10）。

2 討論

圖1，2 右足MRI檢查示異常高信號伴跟骨缺損

圖3 患者弟弟背部的“牛奶咖啡”癍

圖4 患者母親全身彌漫性神經纖維瘤

圖5,6 術前右足負重側位及saltman位X線片

圖7 術中所見神經粗大變異

圖8 術中切除的神經纖維瘤標本

神經纖維瘤病患者可能罹患乳腺癌[2]、胃腸道腫瘤等惡性腫瘤，有報道稱體內有NF-Ⅰ型基因突變的患者癌癥罹患率高達59.6%[3]，部分NF-Ⅰ型患者會出現精神癥狀，包括多動癥、自閉癥等[4]。因疾病少見，病例稀少，NF-Ⅰ型相關的并發癥研究并不明朗，單純通過DNA的檢測手段出現較多的亞型。一種通過mRNA檢測手段可以更加明確NF-Ⅰ型相關類型[5]，從而對交叉臨床干預等具有重要作用。而骨骼發育異常是NF-Ⅰ型嚴重的并發癥[6]，且手術干預多需骨科?？漆t師參與完成。部分骨密度的降低也可歸咎于NF-Ⅰ型，但對于是否行骨折預防性治療尚有爭議[7]。但NF-Ⅰ型合并平足癥的病例卻未見報道。

臨床上多通過MRI等輔助檢查對神經纖維瘤病的進展及分布情況進行診斷，但由于神經纖維瘤病周圍血運豐富，與血管相關瘤樣病變，尤其是動靜脈畸形等較難鑒別。通過高頻多普勒超聲可以較好地對蔓叢型及彌漫型神經纖維瘤病進行明確診斷[8]，本例患者即通過MRI及高頻超聲做出正確診斷，同時調整手術治療方案。

NF-Ⅰ型的診斷包括臨床診斷和基因診斷，對于臨床疑似患者可行基因檢查協助診斷。1987年NIH制定了NF-Ⅰ型的臨床診斷標準，滿足以下兩項或以上即可診斷：⑴全身六處或以上“牛奶咖啡”癍，青春期前直徑＞5.0 mm，青春期后直徑＞15.0 mm；⑵兩處及以上任何類型的神經纖維瘤或一處叢狀神經纖維瘤；⑶腹股溝區或腋窩處出現雀癍；⑷視神經膠質瘤；⑸兩個或以上Lisch結節；⑹骨骼異常；⑺一級親屬診斷為NF-Ⅰ[9]。根據以上標準，患者及其母親均為NF-Ⅰ型患者，其母親有因懷孕導致病情加重的病史，但沒有平足癥的相關癥狀，而此患者屬于青少年平足癥，多數是由彈簧韌帶損傷、副舟骨、脛后肌腱功能不全等引起，而NF-Ⅰ型合并平足癥卻未見報道，其中的機制與神經纖維瘤病致足部骨骼結構異常有關，或神經纖維瘤病導致周圍韌帶軟組織變性進而導致平足癥的發生，有待進一步研究。

目前條件下NF-Ⅰ型無法治愈，只能通過對癥治療緩解局部癥狀，且神經纖維瘤病為基因突變引起，局部癥狀緩解后，復發的可能性極大，據此應與患者及家屬充分溝通。此案例中通過切除病變神經纖維瘤，矯正平足及跖骨截骨等來達到患者穿鞋、行走疼痛減輕的目的，效果有限，復發率高，但手術可達到患者預期。后期應加強隨訪，關注病情變化。而對于生后多發“牛奶咖啡”癍的患兒，未表現出明確的相關并發癥，必要時可行NF-Ⅰ型基因突變分析，并定期隨訪及相關咨詢[10]。目前也有報道[11]可通過個性化基因治療來達到改變腫瘤分子結構，使某些NF-Ⅰ型患者亞群的治療成為可能。