1例拇指遠節足背寄養Ⅱ期聯合第2足趾回植再造拇指的護理

鳳寧娟，劉曉紅，徐虹，權小波，郭群，軒琳，李幸，賈金元

（兵器工業521醫院 手外科，陜西 西安 710065）

寄養再植是某些嚴重損傷的肢（指）體，由于軟組織條件差，無法Ⅰ期再植，通過寄養再植的方式，保留肢（指）體長度，恢復部分功能，將離斷肢（指）體血管與身體其他部位血管吻合而寄養成活后，再行Ⅱ期回植的方法[1]。自1986年Godina M[2]首次完成異位斷手寄養再植后，至今已有多例利用該技術挽救斷肢、斷鼻、斷耳、離斷的陰莖等報道[3-4]。但手術難度大、術后風險高、治療周期長、顯微技術要求高等限制了手術的開展[5]。2018年1月22日，我科收治1例左拇指近節嚴重擠軋傷的患者，對拇指遠節行足背寄養Ⅱ期回植再造手術，經過精心的護理，回植成活，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 病例資料

患者 男，25歲，因立銑刀擠軋致左手疼痛、出血、活動受限，并伴指體離斷收住院。查體：左拇指掌指關節以遠指體完全離斷，殘存的第1掌骨頭外露，近節指骨粉碎性骨折，近端皮膚軟組織成條索狀，毀損嚴重，無Ⅰ期離斷再植條件。從患者年齡、拇指在手功能中的重要性、離斷拇指的長度及患者意愿等多方面考慮，急診行左手開放性損傷清創、拇指離斷指體足背寄養術。寄養指成活44 d后，在臂叢神經阻滯+硬腰聯合麻醉下行左手外傷術后寄養指回植、游離第2足趾關節攜帶足背皮瓣移植再造拇指術，術后予顯微外科常規治療和綜合性護理，回植拇指及游離皮瓣均成活，患指外形滿意，色澤紅潤，拇指指間關節活動度：屈60°，伸0°，長度和健指基本相同，對掌、對指功能滿意（圖1-3）。

2 護理措施

2.1 寄養指的護理

2.1.1 心理疏導

患者年齡輕，為意外傷，面對突如其來的打擊難以接受，擔心手術能否成功、醫療費用、以后的功能和外觀，表現出難過、焦慮、緊張等消極情緒，這對顯微外科術后血管的修復非常不利[6]。術后返回病房立即實施如下措施：⑴責任護士要親切溫和地接待，初步建立起信賴的護患關系。細心周到地做好基礎護理，使其愿意將身體的不適或生活的需求告知護士；⑵在家屬陪護照料過程中側面了解患者家庭支持程度，知曉家屬的心理狀態，開導家屬接受現實，理性對待，從不幸事件中快速恢復，勿在患者面前表現出憂慮，才可以更好地幫助患者。尋求患者最依賴和信任的家屬或朋友，負責陪伴和協助開導，使其客觀理性接受現實，配合治療，強調顯微外科手術后心理狀態對斷指成活的影響。傷心難過焦慮等不良情緒會使交感神經興奮，加重機體應激反應，從而使兒茶酚胺分泌增多，引起末梢血管收縮，同時促進血液處于高凝狀態，易造成血管痙攣或血栓形成[7]；⑶手指寄養在腳上，患者難免會覺得怪異，不想讓其他人看到。在限制探視的同時耐心開導，接受現實，寄養只是暫時的，只有保障寄養的成活，才能進行下一步回植手術；⑷介紹我科的技術力量和成功病例，及目前寄養指的情況，增強患者信心。適當講解手術存在風險，避免增加心理負擔。

2.1.2 疼痛的護理

拇指寄養等同于再造手術，術后疼痛極易引起吻合口血管痙攣而導致血管危象的發生[8]，最終導致寄養指的缺血壞死，手術失敗。系統規范化的疼痛治療和多模式個性化的疼痛護理尤為關鍵[9-10]。⑴術后按照三階梯鎮痛原則中的第三階段重度疼痛治療方法進行預防處理：阿片類藥物+非阿片類藥物(如NSAIDs)+輔助藥物。給藥方式可以從外貼、口服、肌肉注射到靜脈滴注，具體根據疼痛評分情況個性化選擇；⑵術后當日開始，每日早晚利用數字評分法(NRS)進行疼痛控制效果的評估，并及時反饋給主管醫生調整疼痛藥物，使患者處于可耐受不影響睡眠的輕度疼痛水平；⑶教會患者簡單易操作的基本止痛方法，比如欣賞音樂、看電視、聽故事、與朋友交談、調整呼吸等分散注意力和自我放松的方法。

表1 動靜脈危象臨床表現比較

2.1.3 便秘的預防

因將左拇指寄養在左足背，按照顯微外科護理常規，左下肢抬高15°～30°，局部40 W烤燈持續照射保暖，患者處于持續平臥的被動體位。急診手術術前未行床上大小便訓練，患者在需要他人協助排解大便問題上存在忽視和隱忍，這些因素均將導致術后便秘的發生。一旦便秘形成，患者在用力排便時，腹壓增大，下肢靜脈回流不暢，血循環減慢，是寄養指靜脈血栓形成的重要危險因素，做好預防尤為關鍵[11-12]。⑴術后第1天開始每日晨起訓練床上排解大便的習慣，并預防性使用緩瀉藥物，調節腸道的生理節律性，刺激結腸蠕動。忌食牛奶、豆漿，少吃甜食，以減少腸內發酵產氣，避免腹脹；1～2周內以易消化、低脂、高維生素、清淡可口的半流質飲食或普食為主；⑵術后第1天開始預防性使用緩瀉藥物，調節腸道的生理節律性，刺激結腸蠕動，保持大便通暢。使用3 d后根據排解情況選擇停藥或繼續；⑶腹部環形按摩和橫向推腹。患者取仰臥位，可屈曲右側下肢以放松腹部，在臍周及結腸解剖部位，順時針方向由輕到重環形按摩50～70圈，或雙手交叉放置在患者肚臍處橫線搓揉50～70下，增加腹肌和腸平滑肌的血流量及淋巴回流，促使胃腸分泌功能活躍，從而加強對食物的消化吸收和排泄；⑷避免空腹輸液，預防抗生素引起的胃腸道不適，進而引起食欲不佳、飲食種類減少造成的便秘。

2.2 回植拇指及游離皮瓣的護理

通過對寄養指的護理，患者有了比較充分的心理準備和經驗，回植術后護理的重點應放在拇指及皮瓣的血運觀察和血管危象的預防上。

圖1 拇指寄養

圖2 拇指聯合足背皮瓣回植

圖3 術后2個月對指功能

2.2.1 血運的觀察

⑴觀察內容：指體顏色、皮膚溫度、指腹張力、毛細血管充盈時間及小切口放血試驗等，其中指體顏色和溫度是反應再植指體血運情況的可靠指征；⑵觀察方法：可簡單概括為“一看、二摸、三試驗”。看指體及皮瓣顏色在自然光線下色澤是否紅潤，若指體顏色由紅潤變為蒼白或淺灰色，或呈花癍狀，說明處于缺血狀態，有動脈危象發生的危險，若指體顏色由紅潤變為暗紅，繼而變為暗紫色，說明靜脈回流受阻障礙，有靜脈危象發生的危險。觸摸指體及皮瓣溫度及張力，皮膚溫度的變化反映著毛細血管血液循環的好壞，正常皮膚溫度為33℃～35℃，術后再植指體和皮瓣溫度與健側相差2℃內。如果溫度下降達3℃～5℃，提示患指出現血液循環障礙[13]。在監測溫度時，避免用冰冷的手指或物品直接接觸再植指體或皮瓣。正常手指指腹皮膚飽滿而富有彈性，若動脈供血不足時，再植指體或皮瓣張力下降，皮膚皺紋加深；若靜脈回流不暢，張力增高呈飽滿狀，皮膚皺紋變淺或消失，到一定程度可出現張力性水皰[14]。正常毛細血管回流充盈時間為1～2 s，因很少受到外界因素干擾，是反映組織成活較客觀的指標之一；如動脈供血不足，則毛細血管回流慢，充盈時間延長；如靜脈回流障礙，則毛細血管早期回流增快，充盈迅速（表1）；⑶觀察頻次：每小時一次，有變化時每半小時一次。安排專人觀察，減少交接班頻次，避免不同觀察者產生的主觀差異。

2.2.2 血管危象的預防和處理

⑴血管危象的預防。引起血管危象的常見因素：寒冷、吸煙、疼痛、感染、便秘、體位不當、血痂壓迫、吻合口質量差、血液粘滯性高、辛辣刺激食物、石膏或敷料包扎過緊、緊張焦慮情緒等。該患者病房內放置濕溫計，保持溫度在25℃～26℃，濕度50%～60%，家屬及探視人員中均無吸煙者，疼痛控制在1～2分。傷口每2日換藥一次，有滲出及時更換，換藥前病房消毒30 min，減少人員走動，抗菌藥物按照藥物半衰期12 h給藥一次。通過飲食指導、腹部按摩、定時排便訓練及促進腸蠕動藥物的預防，患者臥床期間每1～2 d排便1次。護理組加強夜間巡視，及時糾正不當姿勢，避免再植肢體和皮瓣受壓。術后24～72 h為發生血管危象的高危期，夜間和凌晨尤為高發，每小時巡視一次，發現任何血液循環障礙的跡象時，均應立即通知醫生進行處理[15-18]。通過實施以上措施，避免了危險因素的存在，使患者安全度過了危險期。

⑵血管危象的處理。如果在觀察中發現有動靜脈危象發生的跡象，醫護人員應做如下緊急處理。動脈危象：適當增加室溫，檢查敷料包扎是否過緊、有無干涸血痂壓迫傷口，如有立即報告醫生并予以排除。遵醫囑注射罌粟堿或其他解痙藥，觀察30 min，血液循環仍無改善者，應立即行手術探查。靜脈危象：撥除干結血痂、松解敷料、間斷拆開數針縫線，遵醫囑靜脈滴注尿激酶，術后3 d內經上述處理仍無改善者，應行手術探查取出血栓。如果術后3 d以上發生者，給予指端側方放血1次/h，以浸濕1～2根棉簽為宜，出血從暗紅至鮮紅為宜，一般經過5～7 d，側支循環即可建立，停止放血[19]。也可用0.9%氯化鈉注射液500 mL+肝素12 500 U，24 h持續緩慢靜脈滴注，以6～8滴/min為宜，每班床旁交接，密切觀察有無出血等不良反應，根據靜脈危象緩解程度決定是否繼續滴注。

3 討論

本例患者采用寄養而不是Ⅰ期再植的原因主要是傷情較重，不僅有皮膚軟組織及神經血管的損傷，而且左手拇指的掌指關節和指間缺損，即使Ⅰ期再植僅有拇指遠節固定在第1掌骨上，長度嚴重短缺，影響功能和美觀。采用先寄養，后游離第2足趾關節攜帶足背皮瓣移植再造修復拇指，盡管手術過程復雜，手術風險極高，但最大限度恢復了拇指的功能和外形[20]。通過在寄養術后和移植術后制定周密細致個性化的護理計劃，緊抓不同時期問題的重點，有效實施心理支持、疼痛控制、便秘預防等基礎護理，護理團隊有熟練的顯微術后預防、觀察和處理血管危象的臨床經驗，使其順利度過危險期，回植拇指成活。在康復治療師的幫助下功能恢復滿意[21]。