集束化護理對腕橫紋皮瓣修復術后舒適度的影響

閆莉，鄭大偉

（徐州仁慈醫院 顯微外科，江蘇 徐州 221004）

手部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷，修復方法多種多樣[1-3]。腕橫紋皮瓣修復術可同時修復拇指的皮膚軟組織缺損和骨缺損，具有手術操作簡便、血供安全、骨折愈合快、功能恢復好、供區瘢痕隱蔽等優點，是修復拇指復合組織缺損的新選擇[4]。但由于術后患者臥床時間長、肩肘及腰部酸疼、便秘、靜脈血栓及負面情緒，嚴重影響患者舒適度，而患者多方面的不舒適容易發生皮瓣血運變化，直接影響皮瓣的成活。

集束化護理（Care Bundles），又稱集束化干預、集束化治療或捆綁式治療，是指一系列有循證基礎的相互關聯的干預措施組合在一起所形成的護理方案。該理念是由美國健康研究所（the institute for health care improvement，IHI）于2001年首先提出，旨在協助醫務人員盡可能為患者提供更加優化的醫療護理服務。其理念的形成是將循證文化引入床邊管理，并為重癥患者普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南。集束化護理的優點是提高指南的可行性和依從性，促進落實指南的各項措施，確保治療護理行為嚴謹、規范、科學；提高護理質量，改善患者結局；基于研究證實的護理措施護理人員更易接受；相對簡單且成本低廉[5]。科室于2017年開展腕橫紋皮瓣術式，為適應新術式的需求，提高患者住院期間舒適度，護理上有針對性地采取了集束化護理，取得較好臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2018年11月我院收治的腕橫紋皮瓣修復術患者18例。隨機分為兩組，對照組9例，男 5例，女 4例，平均年齡（36.11±3.10）歲；干預組9例，男6例，女3例，平均年齡（38.22±3.63）歲。兩組均對本研究依從性良好，且在年齡、性別、文化程度等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組給予常規護理，包括：抗感染、抗凝及抗血管痙攣治療，患者臥床制動、抬高患肢、局部燈烤保溫、每2小時監測血液循環變化。干預組在常規護理的基礎上給予集束化護理策略，具體如下。

1.2.1 成立集束化護理干預實施小組

小組成員組成：工作經驗豐富的護師3名、主治醫師2名、高年資康復治療師1名、心理咨詢師1名、營養師1名。其中護士長任組長，負責全面指導、聯絡調度工作。

1.2.2 小組成員的培訓

采集影響患者舒適度的影響因素。按照循證醫學原則，根據腕橫紋皮瓣特點，通過萬方、知網等數據庫查閱收集文獻資料，針對提高患者的舒適度制定優化的集束化護理措施。

1.2.3 心理干預

心理咨詢師在患者入院時及時介入，建立良好的醫患關系，通過訪談，進行必要的心理評估，同時按照患者的需求針對性地給予個體心理疏導；定期組織團體輔導，引導康復期患者互相交流，給予病友信心支持。

1.2.4 密切觀察血液循環變化

密切觀察游離皮瓣移植術后血液循環變化是圍手術期護理的重點，由護士完成。特別是皮瓣顏色的觀察，由于不同護士對皮膚顏色的認知差異、客觀感受及臨床經驗的不同，缺乏統一的判斷標準，科室對護士進行同質化培訓，根據不同皮瓣顏色制定了皮瓣顏色比色卡片，所有護士觀察結果基本保持一致，做到及時發現皮瓣變化，及時報告醫生，盡早處理。

1.2.5 改良患肢外固定材質

支具采用低溫熱塑板，具有輕薄透氣的優點，可以隨時根據需求進行外形重塑。

1.2.6 改善肩肘、腰部不適

應用氣墊床，采用TDP治療儀照射肩、肘部，每個部位20 min，2次/d，照射同時指導家屬按摩相應部位。

1.2.7 改善鎮痛藥物所致胃腸道不適

口服甲氧魯普安片緩解嘔吐癥狀。

1.2.8 緩解腹脹，減少便秘

術后給予麻仁丸口服，由營養師宣教并指導患者合理膳食，提供充足營養。護士指導患者按摩腹部的同時，結合本院康復治療部引進的促進腸蠕動中醫定向透藥治療儀，早期介入，將部位定在雙側足三里，或中脘穴、大腸俞穴，強度40以內，20 min/次，1～2次 /d。

1.2.9 改善注射部位疼痛

肌肉注射罌粟堿后，注射部位臀部皮膚會出現紅腫、疼痛。在注射藥物時，改用7號針頭；注射后，貼敷生馬鈴薯片。

1.2.10 預防深靜脈血栓

入院立刻進行評估，≥3分給予踝泵運動指導，排除禁忌證后使用Miblutfluss肢體加壓理療儀，足部壓力140 mmHg，小腿壓力40 mmHg，調節幅度1 mmHg，1次 /d，30 min/次。

1.3 評價指標

于患者入院第1天、臥床第10天，護士指導患者填寫Kolcabal研制的簡化舒適狀況量表（GCQ）中英文對照版、滿意度調查表。兩組均無脫落病例。

舒適狀況量表：含生理、心理精神、社會文化和環境4個維度，共28個條目。量表采用1～4 Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反向題則相反，分數越高說明越舒適[6]。

滿意度調查表：使用我院自行設計的患者滿意度調查表，分為滿意、較滿意、一般和不滿意，分值分別為5分、3分、1分、0分。滿意度=（滿意×5+較滿意×3+一般×1）／總例數×100%。

1.4 統計學方法

將所得數據輸入電腦建立數據庫，本次研究數據采用SPSS 17.0軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

比較兩組舒適狀況量表的評分，見表1。

表1 兩組舒適狀況量表評分比較（±s）

表1 兩組舒適狀況量表評分比較（±s）

入院第1天 臥床第10天對照組 77.67±4.90 89.00±3.39干預組 78.89±4.17 94.44±5.10 t值 0.713 2.327 P值 0.496 0.048

比較兩組滿意度的評分，見表2。

表2 兩組滿意度評分比較（±s，%）

表2 兩組滿意度評分比較（±s，%）

入院第1天 臥床第10天對照組 91.67±1.32 92.78±1.48干預組 95.22±1.72 96.89±1.05 t值 1.512 2.887 P值 0.169 0.020

3 討論

2003年Sakai首次成功應用橈動脈掌淺支（superficialpalmar branch of the radial artery，SPBRA）腕屈側部游離皮瓣修復手指創面，之后陸續應用于手指創面修復[7-9]。腕橫紋皮瓣優點：腕橫紋皮瓣對受損創面進行游離、移植修復，臨床效果較好，手術后外形美觀不容易出現明顯的瘢痕，同時感覺恢復效果較佳。缺點：⑴術后患者主觀觸痛覺不敏感，皮瓣移植后感覺恢復不理想，護理過程中對患處保暖，如側燈保溫，要預防灼傷，因此對側燈的溫度、距離要求較高；⑵護士易忽略供區的護理，因術后供區縫合后需用支具15°屈腕固定，護士易忽略支具的壓迫癥狀，容易造成壓力性損傷；⑶皮瓣血運觀察有別于指端的觀察；⑷術后患者臥床時間較長，易造成消化不良、肌肉強度降低、腰背肌肉酸疼，加重靜脈瘀滯和血栓形成，一系列不舒適導致患者產生負面情緒，容易發生皮瓣血管危象，直接影響皮瓣的成活。綜上所述，除常規護理之外應進一步采取一系列護理措施從各方面緩解患者不適，降低血管危象發生的幾率，保證皮瓣成活。

隨著循證醫學的發展及進步，美國衛生保健質量改進研究所于2001年提出集束化護理理念[10]。集束化護理是運用循證醫學，將目前已經證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，確保患者在住院期間獲得最佳的臨床護理[11]。集束化護理最初是重癥監護室（ICU）專業的概念，目前也被用于臨床護理其他領域[12]，已逐漸成為當今護理界提倡的先進護理體系。組成集束的項目也在不斷發展，具有較強的可操作性、時間性、目標性、序貫性，同時它們共同實施比單獨執行更能提高患者的療效[13]，但是仍然需要進一步的理論研究[14]。

腕橫紋皮瓣修復術后患者舒適度的影響因素較多，單一護理措施滿足不了患者的需求。本研究主要針對腕橫紋皮瓣修復術后患者舒適度的護理，干預組在常規護理的基礎上采用集束化護理。心理干預可以緩解患者心理不適及疼痛感[15-16]；護士對游離皮瓣移植術后血液循環的密切觀察可以避免疼痛不適造成血運不良[17]；選擇合適材質的支具可以滿足患肢清潔干燥的需求，利于康復鍛煉[18]；應用TDP治療儀[19]緩解改善肩肘、腰部不適；通過合理膳食既可以保證營養又有效緩解腹脹、解除便秘不適[20]；注射部位貼敷生馬鈴薯片緩解紅腫不適[21]。入院第1天，兩組患者的舒適狀況量表評分、滿意度評分差異均無統計學意義。在臥床第10天，結果表1顯示干預組舒適狀況改善明顯優于對照組，且差異具有統計學意義（t=2.327，P＜0.05）。表2顯示干預組滿意度明顯高于對照組且差異具有統計學意義（t=2.887，P＜0.05）。從研究結果來看，相對于常規護理而言，集束化護理不僅改善了腕橫紋皮瓣修復術后患者的舒適度，保證了護理質量，而且還提高了滿意度。與胡敏[22]、王惠良等[23]關于集束化護理應用研究結果一致。

集束化護理方案本身也存在一定的局限性：最佳證據的選取受到主觀上可獲得性限制的影響；集束化護理方案的評估重點是各項護理措施是否完成而非完成的質量；若方案中各措施所來源的循證研究結果有陽性偏移，將導致由這些措施所組成的集束化護理方案的外部一致性受到影響；客觀上缺少循證決策證據[24-25]；循證資源的更新速度快、成本高，存在證據獲得時間滯后性，在一定程度上影響了集束化護理在臨床的推廣；本研究病例數較少，還需要進一步擴大病例數。

綜上所述，在腕橫紋皮瓣修復術后患者的護理實踐中，集束化護理干預策略以問題為導向，將理論與實踐相結合，雖然有一定的局限性，但可以改善患者舒適度，提高患者的滿意度，有利于病情的康復，在臨床工作中優于常規護理措施，值得推廣應用。