超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

匡紅英，張毅，王聚民

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院焦作院區(qū) 麻醉科，河南 焦作 454000；2.骨科）

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)逐漸成熟，可明顯改善患者生活質(zhì)量，有效減輕患部疼痛，恢復(fù)并矯正患部關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用程度較高[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，國內(nèi)髖部骨折發(fā)病率約為0.5‰，多發(fā)于老年人，對(duì)于該病目前臨床上主要采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其麻醉方式一般予椎管內(nèi)麻醉，但易出現(xiàn)交感神經(jīng)節(jié)段性阻滯，副交感神經(jīng)興奮，致使血壓降低[2]。腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉較椎管內(nèi)麻醉和單純?nèi)閮?yōu)勢明顯，如循環(huán)抑制減少、呼吸管理方便、應(yīng)用范圍更廣等；超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯便于動(dòng)態(tài)探查藥物擴(kuò)散、觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，具有并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文選取我院2016年1月-2018年12月收治的88例單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為研究對(duì)象，擬對(duì)超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組88例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組44例。其中觀察組，男28例，女16例，年齡 29～77歲，平均（55.9±11.2）歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；對(duì)照組男25例，女19例，年齡31～75歲，平均（55.4±10.5）歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組基本資料有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴自愿參加并支持本研究，配合檢查措施，簽訂知情同意書；⑵無穿刺部位感染、凝血功能異常等穿刺禁忌證；⑶無腰椎畸形或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑷無嚴(yán)重內(nèi)科疾病或長期服用止痛藥物。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前常規(guī)生命體征觀察，禁飲禁食；術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg；監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測脈搏、血氧飽和度、上肢無創(chuàng)血壓、心電圖。觀察組在全麻誘導(dǎo)前，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行腰叢神經(jīng)阻滯，按Capdevila改良后路法[4]，用低頻超聲探頭（美國索諾聲HFL38）確定L3、L4橫突，使探頭垂直腰椎，觀察L4關(guān)節(jié)突，下方1.0～2.0 cm處是腰叢神經(jīng)阻滯區(qū)，進(jìn)針處位于探頭上方0.5 cm，2%利多卡因（2.0～3.0 mL）浸潤穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激儀電流為1.0 mA，超聲顯像下行神經(jīng)刺激針（德國易舒潔Stimuplex HNS 11），當(dāng)股四頭肌發(fā)生規(guī)律顫動(dòng)，神經(jīng)刺激儀電流調(diào)為0.5 mA，針尖固定，緩慢推注0.375%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20100103）20 mL，明確阻滯效果且未有全脊麻、局麻藥毒性反應(yīng)等異常后，予以全麻誘導(dǎo)氣管插管。對(duì)照組予常規(guī)單純?nèi)須夤懿骞苈樽怼?/p>

本組均采用靜脈PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛，PCA鎖定時(shí)間20 min，0.9%生理鹽水、托烷司瓊 0.1 mg/kg、曲馬多5 mg/kg、芬太尼 10 μg/kg配制 150 mL，背景劑量3 mL/h，PCA劑量3 mL/次。出現(xiàn)VAS評(píng)分＞3分時(shí)，予以肌注曲馬多。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分[5]（疼痛視覺模擬評(píng)分），共11等級(jí)，0～10分代表疼痛逐漸加強(qiáng)，0分為不痛，10分為最劇烈疼痛，0～2分代表無痛或輕度疼痛，3～5分代表中度疼痛，6～8分代表重度疼痛，8分以上為極度疼痛。鎮(zhèn)痛藥物使用情況為統(tǒng)計(jì)48 h內(nèi)肌注曲馬多、按壓PCA泵次數(shù)。并發(fā)癥為呼吸循環(huán)抑制、認(rèn)知功能障礙、嗜睡、嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后4、8、24、48 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

組別 VAS評(píng)分4 h 8 h 24 h 48 h觀察組（n=44） 0.41±0.16 0.64±0.31 1.84±0.91 1.98±0.95對(duì)照組（n=44） 2.39±0.82 2.15±0.52 2.07±0.65 2.36±0.74 t值 -13.895 -9.455 -5.721 -3.148 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用頻率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（次）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異不顯著（20.5%vs29.5%，P＞0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)始于1890年，Gluck在60年代傳入國內(nèi)，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，逐漸被認(rèn)為是人工關(guān)節(jié)置換中效果確切的方法[6]。目前需要接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人，該術(shù)式具有一定的創(chuàng)傷性，患者對(duì)疼痛的耐受性較低，最終因?yàn)樘弁磳?dǎo)致的依從性下降可能影響治療的效果；部分患者對(duì)手術(shù)不了解易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而減弱治療效果。因此選擇一種更加合適的麻醉方法降低術(shù)后疼痛和并發(fā)癥，對(duì)患者意義重大[7-8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，可視化概念和技術(shù)的普及，在神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲引導(dǎo)也逐漸成為此領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。超聲下可觀測到穿刺針的運(yùn)動(dòng)和周圍血管、神經(jīng)、肌肉的位置分布，能安全有效抵達(dá)需阻滯神經(jīng)干叢周圍，還能清晰地觀察到局麻藥的擴(kuò)散。但超聲顯像下也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和組織不清，難以僅通過超聲定位阻滯，且成人腰叢解剖部位通常較深，穿刺阻滯難度大，這種情況下輔用神經(jīng)刺激儀，能更有效地確定目標(biāo)神經(jīng)位置，確保藥物的阻滯效果[9]。

在本次研究中，觀察組術(shù)后4、8、24、48 h的 VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯能提升鎮(zhèn)痛藥物效果；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用頻率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），這也與其他學(xué)者[10-12]的研究一致，可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯能減少因術(shù)中、術(shù)后傷害性刺激造成的中樞、外周痛覺敏化，因此患者對(duì)痛覺刺激不敏感，處于低反應(yīng)狀態(tài)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異不顯著（P＞0.05），觀察組未發(fā)生呼吸循環(huán)抑制、認(rèn)知功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是因?yàn)槌暵?lián)合神經(jīng)刺激儀確保了鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)確性和可視性，這也從側(cè)面證明了超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯的安全性，對(duì)照組有嗜睡、嘔吐現(xiàn)象，觀察組有嘔吐現(xiàn)象，但差異不明顯，提示超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯具有較高的安全性。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)橄啾?，可較好改善術(shù)后疼痛，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用頻率，并且具有較高安全性，值得臨床推廣。