踝前穿支血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損

葉小賓，陳鎮(zhèn)國，謝運煌，羅元章

（泉州濱海醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362342）

本地區(qū)石材砸傷致足踝部皮膚軟組織缺損的病例臨床多見，因肌腱及骨外露創(chuàng)面修復(fù)具有一定困難，常需應(yīng)用皮瓣修復(fù)。2017年4月-2018年10月，我科采用踝前穿支血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損5例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡35～52歲，右足3例，左足2例。致傷原因均為石材砸傷，傷后肌腱外露，開放性骨折。清創(chuàng)后骨折復(fù)位內(nèi)固定，肌腱Ⅰ期修復(fù)，后足背創(chuàng)面面積3.0 cm×4.0 cm～6.0 cm×8.0 cm。3例清創(chuàng)后創(chuàng)面較清潔急診行皮瓣修復(fù)術(shù)，2例清創(chuàng)后予負(fù)壓封閉引流術(shù)保護(hù)創(chuàng)面[1]，亞急診行皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣切取大小4.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前采用多普勒探測儀于內(nèi)外踝尖連線中點附近探查踝前脛前動脈穿支點并標(biāo)記，預(yù)定為皮瓣蒂部。以腓骨小頭前緣至外踝尖連線為皮瓣軸線，在脛骨嵴與腓骨后緣之間設(shè)計皮瓣。清創(chuàng)后按受區(qū)大小、位置設(shè)計皮瓣，保證腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈在皮瓣長軸上，皮瓣設(shè)計較創(chuàng)面放大約15%。皮瓣切取平面在深筋膜淺層，注意保護(hù)小腿深筋膜，皮瓣蒂寬大約1.5 cm，保留脛前動脈踝前穿支、腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈及筋膜組織于蒂部，保證以踝前穿支及腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端為蒂，并將腓淺神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)。皮瓣切取完成后，松止血帶，徹底止血，觀察皮瓣血運，見皮瓣顏色紅潤、毛細(xì)血管反應(yīng)試驗正常、遠(yuǎn)端滲血良好，將皮瓣帶蒂經(jīng)明道逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)取小腿全厚皮片游離植皮。

1.3 術(shù)后處理

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖2 術(shù)中皮瓣切取

圖3 術(shù)后即刻

圖4 術(shù)后2個月外觀

術(shù)后石膏托制動，患肢抬高，臥床休息，止痛，觀察血運，常規(guī)行預(yù)防感染、預(yù)防血管痙攣和預(yù)防血栓形成治療，根據(jù)骨折與肌腱損傷的程度確定石膏制動時間及功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

全部皮瓣Ⅰ期成活。5例術(shù)后隨訪2～10個月，皮瓣成活良好，無需二次修薄，色澤、質(zhì)地、外觀與周圍正常皮膚相近，無磨損或破潰。患者穿鞋行走正常，皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺。供區(qū)植皮成活良好，無破潰或明顯瘢痕增生。

典型病例：患者 男，37歲，以石材砸傷致右足疼痛、出血1 h入院。急診在腰麻下行右足清創(chuàng)+第1跖骨骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定+足長伸肌腱修復(fù)術(shù)。清創(chuàng)后見創(chuàng)面大小約4.0 cm×5.0 cm，肌腱及骨質(zhì)外露，Ⅰ期行踝前穿支血管蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后皮瓣及皮片全部成活。術(shù)后未行皮瓣修整術(shù)。術(shù)后2個月隨訪，患者行走正常，皮瓣外形、色澤與周圍正常皮膚相近，瘢痕不明顯（圖1-4）。

3 討論

3.1 踝前穿支血管蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3處潛出，其伴行血管下降過程中逐漸變細(xì)形成密集血管網(wǎng)，并在踝前與脛前動脈穿支相吻合，與腓動脈終末前穿支的分支在皮下組織中相互吻合形成縱橫貫通的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)[2]。柴益民等[3]和莊蕾等[4]在臨床上應(yīng)用帶蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面獲得了滿意的臨床效果。皮神經(jīng)的周圍及其內(nèi)部存在著豐富的血管網(wǎng)，為神經(jīng)血管鏈皮瓣提供充分的供血及回流[5]。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點

術(shù)者對皮瓣設(shè)計做出改良，踝前穿支蒂可加強(qiáng)腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供，又可通過穿支靜脈及蒂淺表交通完成靜脈回流，避免以往皮瓣移植遇到的靜脈回流障礙引起術(shù)后腫脹、瘀血、壞死等問題。將腓淺神經(jīng)攜帶于皮瓣內(nèi)，可利用腓淺神經(jīng)周圍及其內(nèi)部營養(yǎng)血管網(wǎng)，增加皮瓣的供血及回流。皮膚旋轉(zhuǎn)點鄰近創(chuàng)面，有效縮短皮瓣轉(zhuǎn)移后無效蒂長度；小腿下段皮下脂肪較薄，質(zhì)地與足背皮膚相近，術(shù)后皮瓣外形及色澤與周圍正常皮膚相近。手術(shù)不破壞踝前伸肌支持帶，不影響踝關(guān)節(jié)功能。本術(shù)式不足之處為需損傷腓淺神經(jīng)，但部分病例由于足踝部外傷，腓淺神經(jīng)遠(yuǎn)端大部分已斷裂或缺損，故不會增加新的創(chuàng)傷。綜上所述，本術(shù)式是修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的較佳選擇，但需犧牲一條皮神經(jīng)，對小腿的美觀有一定影響，供區(qū)有可能發(fā)生痛性神經(jīng)瘤等不足之處。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前皮瓣設(shè)計應(yīng)較清創(chuàng)后創(chuàng)面擴(kuò)大10%～15%，術(shù)后抬高患肢，避免皮瓣腫脹引起張力過大，影響皮瓣供血或回流；⑵術(shù)中切取皮瓣，需將腓淺神經(jīng)及脛前動脈踝前穿支包含在蒂部。保留約2.0 cm寬的筋膜蒂，若筋膜蒂太寬則影響旋轉(zhuǎn)效果，容易卡壓，太窄容易損傷營養(yǎng)血管，影響動脈供血[6]；⑶注意保護(hù)皮瓣供區(qū)深筋膜，防止供區(qū)植皮壞死；⑷皮瓣蒂部需經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，防止蒂部卡壓發(fā)生血管危象[7]。