鄰指動脈順行島狀皮瓣在斷指伴掌側皮膚軟組織缺損再植中的應用

任建國，周超云，陳奇念，孫圳，龔明彬，余曉輝

（黔江創友骨科醫院 骨二科，重慶 黔江 409000）

臨床上對指體離斷合并掌側軟組織缺損、雙側血管缺損的病例處理起來比較棘手，在修復血管并保證指體遠端通血的同時，還需修復缺損創面。在行斷指再植過程中因血管或皮膚的缺損，往往需要短縮指體后再行再植手術，導致手指短縮，即使再植成活，外形及功能也不理想。2015年5月-2018年9月，我們采用鄰指指固有動脈順行島狀皮瓣在不短縮指體的再植中橋接修復血管及皮膚軟組織缺損，一次手術完成缺損的修復，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例18指，男14例，女4例；年齡17～55歲，平均32.5歲。旋轉性撕脫傷10例，擠軋傷5例，機器絞傷3例。斷端損傷較重，手術探查復位骨折后均有血管及皮膚軟組織缺損，深層組織外露，皮膚缺損面積：1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm，均為急診修復。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉及上臂氣壓止血帶下進行，首先對離斷指體兩斷端清創，復位骨折克氏針固定，修復肌腱，若肌腱有缺損可取掌長肌腱移植修復，顯微鏡下探查血管神經損傷情況，清創遠端血管管口至無損傷段，找到動脈近端結扎，吻合指背側靜脈。根據血管及皮膚軟組織缺損情況于鄰指對側設計皮瓣。皮瓣設計：點：手掌掌側指蹼以近約1.5 cm處，即指總動脈分叉處；線：指固有動脈的體表投影為軸線；面：皮瓣遠端可達遠指間關節，近端至指蹼處，兩側不超過手指中線，于筋膜層切取。“鋸齒”狀切開皮瓣至旋轉點的皮膚，游離出皮瓣遠端動脈，切斷并結扎遠端，皮瓣從遠端向近端游離，蒂部至指總動脈分叉處，將指固有動脈包含在蒂部內，蒂部攜帶部分筋膜，若伴有雙側神經缺損，可一并攜帶神經轉移橋接修復。將皮瓣經明道轉移至受區覆蓋創面，將皮瓣內攜帶的指動脈（神經）與指體遠端動脈（神經）殘端吻接，皮瓣供區取前臂內側中厚皮片游離植皮，荷包加壓固定。

1.3 術后處理

術后臥床一周，持續側燈保溫，距離患指高度40 cm左右，勿主被動吸煙，藥物鎮痛，常規使用抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療，適時傷口換藥，防止出血壓迫導致斷指及皮瓣血運障礙。

2 結果

本組18指斷指及皮瓣均順利成活，術后隨訪3～15個月，患指外形良好，兩點辨別覺為6～9 mm，皮瓣外形良好，無明顯臃腫及色素沉著，基本保持了指體原有的外形及功能，依據中華手外科學會再植功能評定標準評定：優13指，良4指，差1指，優良率94.4%。

3 討論

在斷指再植過程中因血管或皮膚軟組織的缺損，往往需要短縮指骨，這樣導致手指短縮，即使再植成活外形及功能也不理想；若不短縮指骨，則血管及皮膚軟組織缺損，深層組織外露，不能直接行血管移植。此類損傷在臨床中修復的方法較多，如使用靜脈動脈化游離皮瓣修復[1-2]，但此種皮瓣為非生理性皮瓣，術后易萎縮導致色素沉著，并且不耐磨，有神經缺損的患者還需行神經移植。游離第1足趾腓側或第2足趾脛側皮瓣[3]，可攜帶血管神經橋接修復，滿足供血及促進神經恢復，但此皮瓣需同時行下肢手術，有時不能滿足急診手術需求，而且還需遠近端兩個吻合口，易發生血管危象，手術難度大。而采用鄰指指固有動脈順行島狀皮瓣橋接修復，再植同時可完成血管（神經）及皮膚軟組織缺損的修復，符合皮瓣修復原則。若有神經缺損，攜帶神經一并修復，既保證斷指的成活，恢復指體遠端感覺，也使斷指的外形更接近正常[4]。血管與斷指遠端血管口徑相當，只需與遠端血管口吻合，術中減少一條血管的吻合次數，手術相對安全、簡單。皮瓣供區與受區膚色及質地相似，修復后外形接近。但此皮瓣需犧牲鄰近正常手指一側的血管（神經），影響鄰指的血運及感覺，對高原地區患者需慎用[5]。

圖1 術前創面

圖2 術后情況

圖3 術后隨訪

良好的血運循環是斷指成活的關鍵，術中清創時應徹底清除污染及失活的組織。在清創遠端血管時，去除有損傷的血管段，保證吻合血管內膜光滑完整，管腔內無絮狀物，根據血管及皮膚軟組織缺損情況合理設計皮瓣，避免皮瓣切取過大或過小，皮瓣切取面積大于創面20%，若在探查時遠端血管缺損較多，可在切取皮瓣時向遠端游離攜帶動脈至所需長度[6]。蒂部至皮瓣受區經明道轉移，結扎指總動脈向離斷指體發出的血管殘端。術后及時更換敷料，可將紗布剪成碎屑敷于傷口周圍，避免局部出血干燥后壓迫導致血管危象發生。密切觀察血運，出現血管危象時，及時換藥，若皮膚張力較大，可松解或拆除部分縫線，局部注射鹽酸罌粟堿，適當按摩，指體保溫。