股前外側皮瓣修復腹股溝皮膚軟組織缺損

吳曉音，李士民，宋濤，耿小玉，牛耕，王俊，趙寧

（1.浚縣人民醫院 顯微外科，河南 浚縣 456250；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫院創傷顯微外科，河南 鄭州 450042；3.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450016）

2008年1月-2018年1月，我科采用旋股外側動脈降支為血管蒂的股前外側皮瓣修復腹股溝皮膚軟組織缺損21例，取得滿意治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共21例，男17例，女4例；年齡：23～53歲，其中左側7例，右側14例。致損原因：放射性潰瘍6例，車禍傷5例，重物砸傷10例；其中單純性皮膚軟組織缺損9例，合并骨折、血管、神經損傷12例。創面面積：4 cm×7 cm～11 cm×23 cm，切取皮瓣大小：6 cm×9 cm～13 cm×25 cm。

1.2 術前處理

本組6例放射性潰瘍創面，治療原發病，糾正貧血及低蛋白血癥，創面行VSD覆蓋，待壞死組織脫落，肉芽組織新鮮后再行股前外側皮瓣修復術。15例急診入院患者，在硬膜外或全身麻醉下行骨折外固定架固定，徹底清創，修復斷裂的血管、神經、肌肉組織，血管、神經行健康的軟組織包裹保護；其中11例Ⅰ期行帶蒂的股前外側皮瓣修復，4例行VSD暫時覆蓋創面，7 d后患者全身情況穩定后拆除VSD行帶蒂股前外側皮瓣覆蓋創面術。術前采用多普勒血流探測儀探測并標記同側旋股外側動脈降支穿支穿出點。

1.3 手術方法

全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，再次清創去除壞死、失活及炎性肉芽組織，去除瘢痕化的游離皮緣，過氧化氫溶液、生理鹽水依次沖洗創面三遍，稀釋碘伏溶液浸泡創面10 min，再次用生理鹽水沖洗干凈，依據創面大小剪取布樣。在患側股前外側根據術前標記旋股前外側動脈降支的穿支穿出點，依據布樣，按照皮瓣設計“點、線、面、弧”的原則沿股前外側動脈降支的體表投影設計皮瓣。根據患者皮下脂肪的厚薄情況皮瓣應大于創面10%～15%。髂前上棘到髕骨外上緣作連線并標出中點，于腹股溝韌帶中點下方（股動脈的搏動點）向髂-髕連線的中點引一直線，此線的下2/3為股前外側動脈降支的體表投影，以髂前上棘至髕骨連線為縱軸，皮瓣的2/3在軸線外側，1/3在內側，2/3在中點下方，1/3在中點上方。按術前設計首先切開皮瓣內側緣至深筋膜，向后外側掀起皮瓣辨認，鈍性分離外側肌和股直肌間隙，向內、向前牽開股直肌，充分暴露近端旋股外側動脈降支，找出皮瓣的穿支并加以保護，根據穿支的粗細及位置，再次調整皮瓣的切取范圍，再切開皮瓣的近、外、遠側，以“會師”法解剖游離出皮瓣穿支。觀察皮瓣血運正常后，通過皮下隧道轉移至腹股溝創面，縫合切口后置引流條。13例供瓣區小于7 cm者給予直接拉攏縫合；2例大于7 cm者行股內側皮瓣接力覆蓋創面縫合；6例給予全厚皮移植打包加壓包扎。

1.4 術后處理

患者制動1周，術后常規抗感染、抗凝、抗痙攣等治療。嚴密觀察移植皮瓣血運情況，于術后24～48 h去除引流條。若出現血管危象及時手術探查。植皮患者術后10 d拆除植皮加壓包，若有感染跡象及時拆除，14 d拆除傷口縫合線。術后定期隨訪，觀察供區對肢體的影響，并對皮瓣的質地、色澤及感覺恢復情況進行等級評價。

2 結果

本組21例皮瓣全部成活，其中1例術后8 h因滲血皮瓣下血腫致血管危象，拆除縫線清除血腫后皮瓣成活。皮瓣供區6例全厚皮移植，2例接力皮瓣修復，均Ⅰ期愈合。21例均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，皮瓣質地柔軟，色澤與周圍皮膚組織相似，外形滿意。術后10個月，根據1954年英國醫學研究會的評價標準，感覺恢復至S2～S3+。供瓣區無瘢痕攣縮及嚴重的色澤沉著，肢體運動較術前未受影響。

典型病例：患者 男，46歲，重物砸傷至右腹股溝區開放性外傷伴神經、血管損傷3 h入院。入院后急診行血管造影示右股動脈栓塞，急診在硬膜外麻醉下行右股動脈、股神經修復術。可見6 cm×15 cm大小皮膚缺損，從同側股前外側設計7 cm×17 cm皮瓣轉移覆蓋創面，供區直接縫合，皮瓣下放置引流管。術后常規“三抗”治療，皮瓣順利成活，股動脈通暢，隨診1年，皮瓣質地、色澤與周圍皮膚相似，感覺恢復達S2+(圖1-4)。

圖1 術前創面及皮瓣設計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣切取

圖4 術后1年

3 討論

3.1 選擇股前外側皮瓣修復腹股溝區皮膚缺損的必要性

腹股溝區域皮膚薄弱，無肌肉組織覆蓋。該部位一旦發生外傷、腫瘤、癌癥放療損傷[1-3]、皮膚感染壞死缺損極易致股動脈破裂、股動脈損傷伴腹股溝區的皮膚缺損，修復股動脈的同時無健康的軟組織覆蓋，易發生血管再破裂。腹股溝區皮膚缺損的修復，臨床有多種肌皮瓣應用的報道，如縫匠肌皮瓣、股直肌皮瓣、股外側肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腹外斜肌皮瓣等，往往會遺留疝氣、伸膝力量減弱等并發癥[4-9]。

3.2 股前外側皮瓣的優缺點

股前外側皮瓣由我國學者徐達傳等率先對其進行了解剖學研究[10]，宋業等[11]首先進行了臨床報道，中國臺灣的魏福全等[12-13]進行了世界范圍內的推廣應用。由于該皮瓣血管穿支恒定，部位隱蔽，解剖變異少，成為肢體創面修復領域的“萬能皮瓣”[14-17]，其優點：⑴股前外側皮瓣的穿支血管恒定、粗大，血供可靠；⑵血管蒂長，可修復的腹股溝區域廣泛；⑶位置隱蔽，切取皮瓣后對供區影響小；⑷可攜帶股前外側皮神經，恢復皮瓣的感覺功能；⑸供受區接近，皮瓣質地、色澤與周圍組織相似更為美觀；⑹術中不需要更換體位，縮短手術時間。缺點：⑴供區離受區創面近，皮瓣血管有損傷的可能性，本組21例無此現象；⑵切取皮瓣過寬時（大于7 cm）往往需要植皮；⑶解剖穿支時需要一定的顯微外科基礎。

3.3 注意事項

⑴術前采用筆式多普勒血流探查儀聽診穿支情況，有利于了解穿支的位置；⑵皮瓣的旋轉點選擇在近心端，有利于皮瓣的切取；⑶切取皮瓣時要保護股四頭肌的運動支神經，避免損傷后導致伸膝功能障礙；⑷注意保護穿支動脈的伴行靜脈，必要時帶部分肌肉，避免皮瓣的靜脈回流障礙及血管危象的發生。