足背雙翼皮瓣在先天性并多趾畸形趾蹼重建中的應用

王自方，明立功，李洋洋，王曉文

（滑縣新區醫院 手外科，河南 滑縣 456000）

先天性并指(趾)多指(趾)畸形(synpolydactyly，SPD)是最常見的一種以不完全顯性的常染色體顯性遺傳為主要遺傳模式的先天性手足畸形之一，發生率約為 1/2 000，其中50%為雙側性并指，男性發病較多（男女比約為 2∶1），10%～40%患兒有家族史，在家庭間及家庭內部具有顯著臨床異質性[1-4]。多趾并趾畸形因影響穿鞋和行走常需要手術治療，手術的目的是重建趾蹼和矯正外形，術前良好的分趾設計，術中精細的顯微操作是手術成功的關鍵。2014年9月-2018年2月，我們共收治15例19趾先天性并多趾畸形患者，采用田曉菲等[5]設計的雙翼皮瓣并適當延長皮瓣近端切口后向遠端推進重建趾蹼，掌背側設計反向“鋸齒”狀切口分離并趾并切除多趾，術后創面Ⅰ期閉合無需植皮，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男12例，女3例；其中雙足2例，單足13例；年齡1～7歲，平均3.5歲。均為并多趾畸形。

1.2 手術方法

趾蹼重建：于足背側設計一雙翼狀皮瓣，并向近端縱行延長5～8 mm，于足底趾蹼對應處設計“錨”形切口，皮瓣蒂部設計在跖骨頭連線中點水平，蒂部寬度為趾骨頭中點連線的1/2，皮瓣長度約為寬度的1.5倍，皮瓣頂端位于近節趾骨長度的2/3水平，呈倒V形，蒂部兩側攜帶兩塊三角形皮膚，目的是覆蓋趾蹼兩側靠趾背側創面，近端位于趾骨頭中點連線以近，皮瓣自深筋膜淺層掀起并向遠端推進，趾蹼深部分離至趾總動脈分叉處，適當去除脂肪組織，皮瓣遠端倒V形尖與足底錨形切口中間的V形切口底縫合，皮瓣遠端帶1 mm左右的脂肪層，術中不必刻意分離血管，以免損傷趾蹼動脈及其穿支。

并趾分離：于兩并趾間掌背側分別設計兩個方向相反的“鋸齒”狀切口，切口兩側不超過趾體縱軸中線，沿設計線切開皮膚至伸肌腱表面分離并趾，側方創面適當修剪脂肪后掌背側“鋸齒”狀皮瓣互補縫合覆蓋兩趾的相對緣，直接縫合傷口，無需植皮。

多趾切除：伴有趾甲相連時，縱行切開趾甲；伴有骨性并連時，切除發育不良趾體、較小的贅生趾，將皮膚、關節囊和側副韌帶保留在原位；如果贅生趾與正常趾體大小相同，保留關節匹配較好的趾體，切除贅生趾近端關節面，修整膨大的關節軟骨，用4/0肌腱縫合線重建關節囊側副韌帶；如果伴有趾骨偏斜導致列線側移，需同時行截骨糾正。術中一般無需克氏針固定，外固定即可。

甲皺襞重建：如果末節趾體和趾甲相連，縱行切開趾甲，利用趾腹交叉三角形皮瓣重建甲皺襞，即于其中一個趾端設計三角形皮瓣，另一指末節趾腹設計微型矩形皮瓣，兩個皮瓣轉位分別覆蓋趾甲切開邊緣，不需植皮。

1.3 術后處理

切口均采用5/0或6/0可吸收線縫合，按照趾蹼的正常寬度將趾蹼用無菌敷料隔開，足趾伸直位用敷料繃帶環形纏繞，術后用石膏將患肢固定于功能位，術后2周拆除石膏更換敷料，夜間佩戴分趾墊或穿分趾襪，防止趾蹼粘連爬升，術后不用拆線，縫線在3周左右可自行吸收脫落。

1.4 評定方法

依據Withey指蹼爬移分級[6]評價趾蹼外觀和高度，根據Swanson手功能的評定標準[7]評估分趾后足趾的伸屈、收展活動和感覺。

2 結果

本組15例通過微信聯系和門診復查均獲隨訪，隨訪時間為8～25個月，全部病例均未行植皮。術后1例皮瓣遠端縫合過緊出現張力性水皰經拆線換藥愈合，2例術后出現瘢痕增生，余皮瓣成活良好，趾蹼外形、坡度接近正常。趾蹼坡度為35°～45°，依據Withey指蹼爬移分級[6]評價趾蹼外觀和高度，0級13例17趾，為正常柔軟趾蹼；l級1例1趾，術后3個月復查趾蹼輕度瘢痕增生，經壓力治療[8]，對趾璞施加軸向壓力的分趾墊，術后25個月瘢痕明顯消退；1例1趾趾蹼輕度上移。足趾的伸屈、收展活動和感覺按Swanson手功能評定標準評定[7]，優13例17趾，良1例1趾，可1例1趾。

典型病例：患兒 男，7歲。右足第4、5趾并多趾畸形，設計足背雙翼皮瓣并向近端縱行延長8 mm，掌側錨形切口（圖1-4）。

圖1 術中皮瓣設計

圖2 多趾切除、雙翼皮瓣切取

圖3 皮瓣縫合趾蹼重建術后

圖4 術后1年足背側外觀

3 討論

3.1 足趾的解剖學特點

足趾趾甲較手指短，呈四方形，趾甲與正常皮膚之間有甲皺襞，末節趾腹飽滿、中間細小，足趾外形呈輕度屈曲狀，便于抓地行走。足趾的長度遠沒有手指長，足趾背側可利用的組織較少，足背皮膚的滑動度比手部小，足趾分離趾蹼重建時皮瓣向遠端推移的程度不如手指。

3.2 趾蹼重建方式的選擇

手指并指分離指蹼重建的方法有多種，臨床療效不一[9-12]，近年來報道的五邊形皮瓣[13-14]、掌背穿支皮瓣[15-16]、雙翼皮瓣[17]等在重建指蹼的同時通過巧妙的設計，在不植皮的情況下充分利用指背部皮膚的滑動度直接縫合指蹼兩側創面，取得了較好的臨床療效。由于切取背側皮膚較多，張力下縫合，術后易出現瘢痕增生、指蹼上移、指蹼寬度深度不夠、皮瓣壞死等并發癥[18-21]。而對于足趾并多趾畸形的并趾分離、多趾切除、趾蹼重建的臨床報道較少[21-22]，由于足趾的特殊解剖特點，手指指蹼重建的方式并不完全適合于足趾的趾蹼重建。吳守成等[22]采用M-W皮瓣重建趾蹼方法可以不植皮直接閉合創面，取得良好效果，但趾蹼區的縫合瘢痕對外觀和功能有一定影響。王斌等[23]推薦應用足背矩形、五邊形皮瓣、跖側推進皮瓣以及一側的趾動脈島狀皮瓣重建趾蹼，但術后仍存在上述諸多并發癥以及供區需要犧牲一條主干血管的弊端。筆者在應用田曉菲等[5]設計的雙翼皮瓣重建趾蹼的基礎上，將皮瓣蒂部向近端做兩個平行的縱行切口延長5～8 mm，趾蹼重建時可將皮瓣向遠端推移5 mm左右，有效提高了皮瓣的推進效率，所有切口中皮瓣對合后可以無張力下直接縫合，術中不用植皮，重建趾蹼大小、寬窄及坡度接近正常，臨床療效較好。

3.3 注意事項

⑴足趾皮膚較手指松弛，皮下脂肪較多，縫合時適當去除皮下脂肪，把趾蹼處的軟組織和趾側方皮瓣減容，縫合張力降低可有效防止術后皮緣壞死及皮瓣臃腫；⑵并趾分離時設計“鋸齒”形切口，皮瓣和側方縫合處避免形成線形瘢痕攣縮；⑶重建甲皺襞時注意甲溝成形，合理運用皮瓣轉移技術在并趾遠端設計交叉“舌”狀瓣，分別折疊再造兩側甲皺襞，避免造成人為嵌甲；⑷足趾分離多趾切除后要注意觀察關節是否匹配，足趾立線是否偏斜。術中處理時需修整膨大關節，用尖刀切除多余關節軟骨，重建側副韌帶止點，趾骨偏斜者需同時截骨糾正；⑸術后出現瘢痕增生時，應早期應用壓力治療，使用彈力繃帶或壓力支具，可有效減少瘢痕結節形成。