兩種前臂微型游離皮瓣在修復手指皮膚軟組織缺損中的療效比較

邱輝，李冠軍，伍美藝，謝健良，徐亞非

（南方醫科大學南海醫院 骨科，廣東 佛山 528244）

手指軟組織缺損傷多為復雜損傷，皮膚缺損的同時常伴有骨骼、肌腱、血管、神經損傷甚至缺損，游離皮瓣移植可以在修復創面的同時對合并損傷進行精準的修復，是目前的首選方法[1]。2016年6月-2018年8月，我科收治33例手指軟組織缺損患者，分別行尺動脈腕上穿支皮瓣、前臂游離靜脈皮瓣修復。本文通過對兩種微型游離皮瓣的比較，探討其各自特點和差別，以期為臨床選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男24例，女9例；年齡18～55歲，平均34歲。損傷原因：機器軋砸傷28例，熱壓傷3例，削切傷2例。損傷部位：右手23例，左手10例，其中拇指5例，示指11例，中指8例，環指6例，小指3例。5例伴有指骨骨折或骨缺損，8例伴指動脈、神經斷裂或缺損，10例伴肌腱斷裂或缺損。皮膚缺損面積：2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.5 cm。25 例行Ⅰ期急診皮瓣修復術；3例熱壓傷、5例傷口污染嚴重患者急診清創后行負壓封閉引流術（vacuum sealing drainage，VSD），傷口穩定后Ⅱ期修復。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及創面準備

手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，上臂使用充氣式止血帶。術區常規刷洗、消毒、鋪巾。徹底清創后處理合并傷，指骨骨折予克氏針或小鋼板復位固定；血管、神經、肌腱斷裂予Ⅰ期修復。于創面游離出可供吻合的動脈1條、靜脈1～2條。

1.2.2 皮瓣切取、移植

前臂游離靜脈皮瓣：根據創面大小、形狀，在同側前臂屈側選擇有兩條相對平行的靜脈部位設計皮瓣，皮瓣比創面放大0.3～0.5 cm。切開皮膚四周，游離出兩端靜脈干，在深筋膜淺層掀起皮瓣，注意保護穿過皮瓣的皮神經，有肌腱缺損的可切取掌長肌腱移植。皮瓣切取后在顯微鏡下清除大部分脂肪，兩條靜脈之間縱向切開，深度達真皮下血管網全層（“開溝式”改良）。皮瓣改良后順行放置于創面，一條靜脈作為動脈通道吻合于受區動脈，如合并血管缺損可將動脈通道遠端與創面遠端動脈吻合，進行血管橋接。另一條靜脈作為靜脈通道順靜脈回流方向與受區靜脈吻合，遠端結扎。如合并肌腱缺損可攜帶掌長肌腱進行移植。皮瓣內皮神經與受區神經接合。皮瓣供區直接縫合。⑴血管缺損時動脈通道遠端與創面遠端血管斷端吻合，橋接恢復指體遠端血運；⑵神經缺損時皮瓣內神經遠端與創面遠端神經斷端接合，近端與創面近端神經斷端接合；⑶肌腱缺損病例皮瓣需攜帶掌長肌腱進行移植，因肌腱并非游離切取，能從皮瓣中獲得血運，所以移植的肌腱愈合好，少有壞死，尤其是長節段肌腱移植時有其獨特優勢。

游離尺動脈腕上穿支皮瓣：術前使用超聲多普勒在豌豆骨近端4.0 cm左右探測出尺動脈腕上支并標記。以豌豆骨與肱骨內上髁連線為皮瓣軸線。根據創面大小、形狀設計皮瓣，皮瓣比創面放大0.3～0.5 cm。沿設計線切開皮瓣前緣，切口深度至深筋膜下，向尺側游離皮膚，將尺側腕屈肌腱向橈側牽拉，探查尺動脈腕上支穿出點及走向。適當調整皮瓣，使皮瓣下緣盡量靠近上行支入皮點并使上行支位于皮瓣中心軸。切開皮瓣近端找到1～2條皮下靜脈及皮神經。如創面有骨缺損可攜帶尺骨瓣進行移植，切開皮瓣后側直至皮瓣完全游離，在尺動脈腕上支靠近主干處切斷血管蒂，皮瓣轉移至受區，腕上支與指動脈吻合，皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，皮瓣內皮神經與受區指神經接合，皮瓣供區直接縫合。

1.3 術后處理

術后患肢石膏外固定，保暖，觀察皮瓣血運。常規防感染、防血管痙攣及栓塞、止痛、改善微循環等對癥治療。發現血管危象及時手術探查。

1.4 觀察指標及評價標準

術中記錄缺損面積、皮瓣大小、手術時間（消毒時開始計算時間）；術后觀察記錄皮瓣血運、并發癥；隨訪觀察皮瓣外觀、質地、感覺功能、二次手術率。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；計數資料以百分率表示；組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種皮瓣的比較

尺動脈腕上穿支皮瓣與靜脈皮瓣修復的軟組織缺損面積分別為（7.5±2.1）cm2和（9.6±1.8）cm2，靜脈皮瓣所修復的軟組織缺損面積稍大于尺動脈腕上穿支皮瓣，差異無統計學意義（P＞0.05）。尺動脈腕上穿支皮瓣與靜脈皮瓣的切取面積分別為（8.5±2.1）cm2和（8.3±2.0）cm2，差異無統計學意義（P＞0.05）。尺動脈腕上穿支皮瓣和靜脈皮瓣的手術時間分別為（2.8±0.6）h 和（2.5±0.5）h，差異無統計學意義（P＞0.05）。靜脈皮瓣有2例術后出現水皰，未做特殊處理，5～7 d水皰自行消退。兩組皮瓣均無感染、壞死情況發生，皮瓣壞死率經過χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 隨訪結果

術后隨訪6～12個月，平均8個月。尺動脈腕上穿支皮瓣質地柔軟，彈性好，無色素沉著，1例由于臃腫影響外觀Ⅱ期行皮瓣整形術，末次隨訪兩點辨別覺為12～16 mm，平均14 mm。靜脈皮瓣質地稍硬，彈性可，有3例皮色略深于周圍皮膚，末次隨訪兩點辨別覺為14～18 mm，平均16 mm。皮瓣外觀、質地、感覺功能、二次手術率對比差異無統計學意義。

典型病例：患者1女，48歲。左示指中節軟組織缺損并尺側指固有神經及動脈缺損，采用前臂游離靜脈皮瓣修復（圖1-7）。

患者2 男，45歲。右示指中節背側軟組織缺損，采用游離尺動脈腕上穿支皮瓣修復（圖8-13）。

圖1 術前軟組織缺損

圖2 皮瓣設計及切取

圖3 顯微鏡下

圖4,5 皮瓣術后即刻

圖6,7 術后1個月外觀及功能良好

圖8 術前軟組織缺損

圖9 皮瓣設計及切取

圖10 皮瓣放置于創面

圖11 皮瓣術后即刻

圖12,13 術后1個月外觀及功能良好

3 討論

微型皮瓣的定義：微型皮瓣切取面積通常在1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×5.0 cm 或小于 15.0 cm2，其特點是皮瓣小、血管蒂管徑小、修復的創面小[2]。

手指皮膚缺損大多是由于機械沖軋所致，屬于局部高能量損傷。造成皮膚缺損的同時常伴有骨骼、肌腱、血管、神經的損傷甚至缺損。由于手指解剖結構的特殊性，即使皮膚缺損較小也很難直接縫合或植皮，往往需要皮瓣修復[3]。臨床上常采用局部皮瓣、指動脈帶蒂島狀皮瓣、帶蒂筋膜皮瓣、足趾復合組織游離移植等方法，各術式都有其優缺點[4]，基本能滿足創面修復的需求。隨著患者認知和要求的提高，手指軟組織缺損的修復不僅僅滿足于創面的閉合，而是盡量保留患指長度、盡可能的美觀、最大限度地恢復手指功能，同時要求供區損傷小[5]。微型游離皮瓣在修復創面的同時可以對合并損傷進行更好的修復，因此越來越受到青睞。我們選擇的這兩種微型游離皮瓣均達到了良好的修復效果，兩者之間既有一些共性的優勢，也有其個性的優勢和不足。

兩種皮瓣的共性優勢：⑴皮瓣薄、質量好：修復手指的皮瓣如過于臃腫不但會影響外觀，也會影響患指功能，Ⅱ期行皮瓣修薄整形會增加患者的痛苦和經濟負擔。尺動脈腕上穿支皮瓣和前臂游離靜脈皮瓣都是相對較薄的皮瓣且皮瓣質地良好。前臂游離靜脈皮瓣切取后在顯微鏡下清除大部分脂肪，可制成超薄皮瓣；⑵損傷小：兩種皮瓣均不犧牲主干血管，供區無明顯功能障礙，且供區大多能直接閉合；⑶重建感覺功能：手部皮瓣的感覺功能重建意義非常重大，尤其是指腹部位。良好的感覺可以使患者對接觸的物體有更好的感知，保護患指遠離冷熱傷害，同時抓、捏、握等動作能力明顯提高。尺動脈腕上穿支皮瓣內的感覺神經為前臂內側皮神經的分支，分布比較恒定。前臂中段屈側有大量的前臂皮神經分布，一般較大靜脈周圍都有皮神經伴隨，因此前臂游離靜脈皮瓣大部分能找到可供接合的皮神經；⑷經濟、便利：供受區在同一肢體，麻醉、消毒可一次完成。與鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣相比無需長時間固定關節和二次斷蒂手術，可以明顯縮短病程、提高就醫體驗。

個性優勢：修復皮膚缺損合并骨缺損的創面，傳統方法是自體髂骨游離移植+皮瓣修復，而尺動脈腕上穿支皮瓣可制成帶尺骨復合皮瓣，一個切口同時完成皮瓣及骨的切取，因骨瓣帶有血運，骨折愈合快、愈合率高，尺骨與指骨解剖結構較相似，修復效果好，因此各方面都優于傳統方法[6]；尺動脈腕上支皮瓣還可利用其上行支和下行支設計成雙葉皮瓣同期修復兩處缺損[7]。前臂游離靜脈皮瓣可攜帶掌長肌腱修復合并肌腱缺損的創面，同樣因肌腱帶有血運，術后移植肌腱壞死率低；前臂游離靜脈皮瓣還可以進行血管橋接，恢復指體遠端血運，對修復合并血管缺損的創面有獨特優勢[8]。

各自不足：尺動脈腕上穿支皮瓣血管蒂較短，血管管徑細小，對血管吻合技術要求相對較高，有時因穿支過于細小不得不犧牲部分尺動脈主干，增加損傷；此外，供區位于前臂遠端，皮瓣切取面積有限，切取過大時供區無法閉合。前臂游離靜脈皮瓣經“開溝”改良后皮瓣生存率及皮瓣質量明顯改善[9]，但畢竟為非生理性皮瓣，術后部分皮瓣難以避免出現腫脹、水皰，且切取過大時皮瓣邊緣易出現部分壞死，皮瓣存活中后期仍會出現皮瓣質地偏硬、色素沉著問題。

綜上所述，本文選擇的兩種微型游離皮瓣都是修復手指軟組織缺損的理想皮瓣。若軟組織缺損合并骨缺損或鄰近部位有兩處缺損需兩個皮瓣游離移植時首選尺動脈腕上穿支皮瓣；若有合并肌腱、血管缺損時優先考慮前臂游離靜脈皮瓣。總之，根據創面具體情況、術者對各皮瓣的擅長程度等多方面因素，選擇合適的皮瓣才能達到最優效果。