改良Masque1et技術治療大段掌指骨骨缺損的臨床研究

劉增兵，李強，劉文霞，李新海，馬凱，霍玉寶，王金廣，王清和，于亞東

（1.衡水市第四人民醫院 手足外二科，河北 衡水 053000；2.河北醫科大學第三醫院 手外科，河北 石家莊 050000）

伴隨著手工業、機器工業及交通運輸業的發展，我國擁有龐大的手外傷患者群。手部高能量損傷造成的大段掌指骨骨質缺損以及骨髓炎清創術后、大段掌指骨骨腫瘤切除術后均可能造成不同程度骨質缺損，因其修復難度大、病程長、費用高、效果差、截指（肢）率高等診療現狀，一直是手部損傷修復的難點及熱點。2015年1月-2018年12月，我們設計的改良Masquelet技術治療大段掌指骨骨缺損患者9例，獲得了滿意的治療效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例10指，男7例，女2例；年齡23～51歲，平均37.6歲。指別：拇指3指，示指3指，中指1指，環指2指，小指1指。受傷機制：農用機傷4例，機器絞傷3例，車禍傷1例，磨鉆傷1例。受傷至初次手術時間為1.5 h～3周，可直接閉合傷口4例，無法直接閉合傷口需行皮瓣修復術5例。

1.2 手術方法

術前評估：患者入院后完善常規術前檢查，綜合評估全身情況和患指血運以及骨質、軟組織損傷等專科情況(圖1)，行患手X線等影像學檢查，了解患手掌指骨骨缺損具體情況，綜合評估患手病損是否符合改良Masquelet技術手術適應證，與患者有效溝通，告知患者及家屬治療具體流程以及可能存在的風險及并發癥，避免對治療期望值過高以及治療中斷等而發生糾紛隱患，制定詳細的手術方案。

Ⅰ期手術：采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢上臂中上1/3打充氣式止血帶徹底止血；徹底清創，去除壞死挫滅及無生機組織，注意保護患手及患指血運，修整骨缺損斷端，去除無血運骨；大段骨髓炎者徹底清除病損骨，大量生理鹽水、碘伏及新潔爾滅依次沖洗創面，徹底止血；創面污染較重者清創完畢后取細菌培養及藥敏試驗，以指導術后針對性抗感染治療。根據患指骨缺損的形狀及大小在體外制作相應形狀及大小的空心帶萬古霉素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥模塊，抗生素濃度為40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素[2]，模塊制作要求包裹骨缺損近遠側骨折斷端且比正常骨質周徑稍粗，外觀圓滑，骨水泥面團期預制成形后將克氏針穿過模塊正中，待骨水泥產熱凝固成形后拔出預留克氏針，完成空心制作并及時填充于骨質缺損區，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，如合并皮膚軟組織缺損無法閉合創面或皮膚軟組織條件較差存在炎性竇道等影響下一步治療者，徹底清創去除病損皮膚軟組織，行掌背動脈島狀皮瓣或指動脈島狀皮瓣等修復閉合創面(圖2)，無菌敷料包扎傷口，手術結束。如果創面污染極重并合并皮膚軟組織缺損者，可Ⅰ期行徹底清創VSD創面覆蓋負壓吸引，待創面條件允許后二次手術行骨水泥模塊置入并修復閉合創面。克氏針通過空心骨水泥模塊內固定骨折斷端，術后行患手X線檢查(圖3)，以了解骨水泥填充情況。

Ⅱ期手術：Ⅰ期手術傷口及創面愈合4～6周后，常規行白細胞、C反應蛋白、血沉、降鈣素原等實驗室檢查，觀察內外固定針道有無紅腫滲出及炎性分泌物等情況，確保無感染或炎性指標下降至正常范圍后實施Ⅱ期手術。沿原手術切口切開皮膚及軟組織，縱行切開骨水泥誘導膜，小心取出Ⅰ期手術填充的骨水泥模塊(圖4)，避免損傷誘導膜(圖5)，清除骨折斷端硬化或無生機骨質通暢骨髓腔，根據骨缺損的體積填入足量自體松質骨(圖6)或同時植入少量片狀皮質骨，克氏針內固定移植骨及骨折斷端，以維持手指形狀及外觀，徹底止血，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理

術后給予抗生素預防感染等對癥治療并觀察患指血運；行皮瓣修復閉合創面者，給予“三抗”治療，密切觀察患指及皮瓣血運變化；置入內固定克氏針者加強患指釘道的護理積極預防感染。二次手術植入自體骨后定期行患手X線檢查，了解骨折愈合情況的同時指導患手功能康復訓練，直至骨質完全愈合，患手功能恢復滿意。

1.4 術后療效評價標準

移植骨質完全愈合，患手功能康復訓練結束后，根據2000年由中華醫學會手外科學會制定的上肢功能評定標準中關于手部功能評定試用標準對患手術后功能進行客觀評估[3]。

2 結果

本組9例掌指骨大段骨缺損Ⅰ期及Ⅱ期手術均實現傷口無感染甲級愈合，移植骨骨質愈合，5例患指與患手皮瓣成活良好，未出現傷口不愈合、骨髓炎及移植骨吸收情況，傷口及創面愈合良好(圖7)，實現保指（肢）。Ⅰ期手術創面愈合時間12～21 d，二次手術移植骨愈合時間8～14周(圖8)，平均9.7周。9例Ⅱ期術后獲得6～24個月隨訪，骨折愈合治療結束后手部功能評估，優2例，良4例，可3例，總優良率為66.67%。

3 討論

圖1 術前骨質缺損

圖2 Ⅰ期術后患手外觀

圖3 Ⅰ期術后X線片

圖4 取出中空骨水泥模塊

圖5 避免損傷骨水泥誘導膜

圖6 松質骨填充骨質缺損

圖7 Ⅱ期術后患手外觀

圖8 移植骨骨質愈合

手部掌指骨骨質缺損臨床較為高發，其缺損機制很多，交通事故、農用機、電鋸及工廠機器等高能量損傷導致的手部損傷常合并掌指骨不同程度缺損，掌指骨骨髓炎清創術后，以及掌指骨大段骨腫瘤切除術后均可造成不同程度的大段掌指骨骨質缺損。當骨缺損長度超過掌指骨直徑的1.5倍時即掌指骨大段骨缺損[4]。鑒于掌指骨骨缺損臨床高發、后果嚴重以及修復困難的狀況，人們針對大段掌指骨缺損治療設計了許多方案，效果各異。主要方法有：自體或同種異體骨移植術、帶血管骨移植術、Ilizarov技術外固定架骨牽引成骨術、骨組織工程技術等方案。傳統同種異體骨或自體移植術僅適用于小段骨缺損治療，且存在愈合慢、不同程度移植骨骨吸收甚至移植骨不愈合等并發癥。大段骨缺損的治療可借助帶血管的骨移植技術實現，但該技術難度較大，需要較高的顯微外科技能，因此在臨床推廣實施受限，而且手術創傷大、手術時間長且發生受區應力性骨折和供區疼痛、感染等并發癥的幾率較高。外固定架骨牽引成骨術治療過程長且容易發生針道感染，還會導致骨折延遲愈合、骨不連、軸線偏移、牽拉應力不當發生骨折、關節攣縮或脫位、神經血管損傷及焦慮、抑郁、偏執等心理疾患等并發癥[5]，而且手部長期佩戴外固定支架給患者日常生活帶來很多不便，且外固定支架需要嚴格且規律的定期調節，需要患者及家屬極高的依從性。總之這些方法往往存在費用高昂，操作難度大，治療周期長，患者依從性差及并發癥多等局限性，造成掌指骨大段骨缺損，目前尚沒有較為公認的滿意治療方案[6]。

自1986年，法國學者Masquelet等首次利用誘導膜和自體骨移植相結合的方法成功治愈25 cm長的大段骨缺損以來，Masquelet技術在大段骨缺損修復治療史上具有里程碑意義，其核心技術原理是骨水泥誘導膜的機械隔離及包裹移植自體松質骨[7]，減少移植骨再吸收，且誘導膜具有類似于骨膜的結構及功能[8]，能夠促進骨折愈合。

Masquelet技術包括兩個相對獨立的治療階段，第一階段是徹底清創階段，徹底清創去除壞死挫滅無生機及炎性組織，恢復軟組織結構連續性閉合創面，骨缺損區由抗生素骨水泥塑形并填充；第二階段為取出骨水泥模塊并行自體松質骨移植階段。第一階段術后4～6周傷口及創面愈合良好后，確保無感染及炎癥存在前提下，去除填充大段骨缺損的骨水泥模塊，取出過程中動作輕柔避免損傷骨水泥誘導產生的誘導膜結構，將自體松質骨或松質骨與皮質骨或人工骨的混合骨填充于誘導膜內，閉合創面并內固定骨折斷端，實現并維持掌指骨的正常力線及原始長度。

Masquelet技術融合了自體骨游離移植技術、骨組織工程技術以及顯微修復重建技術[9]，是目前國內外較為理想的治療大段骨缺損的方案，具有手術方法簡便、對手術條件和器械要求低、適應證廣、治療周期短、費用低、效果確切等諸多優點[10]。但是Masquelet技術目前主要應用于脛腓骨等四肢長骨的骨缺損[11]，在手部骨缺損尚沒有廣泛開展。我們自行設計將Masquelet技術做了進一步改良，治療掌指骨大段骨缺損，并應用于各種形式掌指骨大段骨缺損，取得了滿意的治療效果。

改良Masquelet技術治療大段掌指骨骨缺損具有操作簡單、效果確切等優點，但要嚴格掌握手術適應證。患指毀損嚴重血運較差極易發生缺血壞死；患指創面具有無法控制的炎癥；骨水泥過敏體質；患者依從性較差無法完成整個治療過程等情況屬改良Masquelet技術禁忌證。由于掌指部特殊的解剖結構及手部高能量損傷形式的多樣性，導致了合并大段掌指骨缺損的手部損傷常合并不同程度的軟組織損傷甚至缺損以及患指血運破壞，Masquelet技術應用的前提條件是需要良好的皮膚軟組織覆蓋，否則需要行皮瓣修復閉合創面。此外血運較差時慎行或禁行Masquelet技術，以免加重患指血運障礙，甚至導致患指缺血壞死。由于手部外傷創面污染較重，為了在治療骨缺損的同時防止感染發生，改良Masquelet技術選擇帶萬古霉素的抗生素骨水泥，可以持續有效預防及控制創面感染。鑒于掌指骨毗鄰血管神經束及肌腱的解剖特點，以及骨水泥塑形過程中產熱溫度較高等因素，改良術式采取體外塑形制作空心骨水泥圓柱體，體外操作方便易行，既可以保證制作的骨水泥外觀圓滑避免二次取出困難從而破壞誘導膜，又可以防止骨水泥發熱效應燙傷周圍組織尤其是導致血管神經束損傷，從而影響患指血運，因此改良Masquelet技術一定程度上不會增加患指血運風險。骨水泥圓柱體含有強效抗生素，促進誘導膜形成的同時持續釋放抗生素，進一步降低了開放污染創面術后繼發感染的風險。改良Masquelet技術采用中空骨水泥模塊填充骨缺損避免了傳統外固定支架及弓形針技術等導致的植骨腔隙閉塞狹窄的局限。空心骨水泥圓柱體是針對指骨骨折缺損術后克氏針內固定時需穿經骨水泥而特意提前預留制作的，術后內固定克氏針可以順利穿過空心骨水泥并與掌指骨骨折斷端固定。

改良Masquelet技術治療大段掌指骨骨缺損也存在一定的局限與不足。手術至少需要兩階段，手術次數較多加重了患者的痛苦，延長了治療周期，一定程度上增加了患者的治療費用。此外該類病損往往程度較重，即使通過手術實現了保指（肢），其術后功能恢復也難以達到患者預期的理想程度。因此術前要充分與患者及家屬有效溝通，包括治療流程、圍手術期護理事項、治療大致周期及費用，客觀保守預估治療效果，防止多種原因導致的治療中斷和手術并發癥的發生，以及避免患者期望值過高從而埋下糾紛隱患。此外治療過程中手術步驟細節較多，例如污染創面必須徹底清創；骨水泥包裹骨折斷端，取出骨水泥時動作輕柔，避免損傷誘導膜；植骨前務必通暢骨髓腔；術后加強克氏針針道的消毒護理等。手術細節處理不當可能出現術后再感染、移植骨吸收以及骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合及繼發假關節形成的手術并發癥。需要注意治療周期中圍手術期康復訓練應盡早介入，以防長時間制動或廢用等原因繼發關節僵硬的功能障礙。

綜上所述，改良Masquelet技術治療大段掌指骨骨缺損具有損傷小、操作簡單、效果確切等優點，能夠滿足預期的恢復組織結構連續性及保指（肢）的目的，但是目前我們所實施的病例數尚少，經驗不足，有待于通過增大研究例數，并從基礎研究及組織學微觀角度進一步深入探討，以便積累更多經驗對術式進行深入研究及改良，達到更好的治療效果。