4鏈Kess1er與4鏈十字縫合法修復手指屈肌腱的療效對比

陸廣旭，李通，黃茂州，楊澤宇，李園鑫，王文良，賈嵐嵐

（天津市武警特色醫學中心 訓練運動醫學科，天津 300162）

在手外傷領域中，指屈肌腱損傷較為常見，目前治療的趨勢是多股核心縫合，隨后早期功能訓練[1]。為確保早期活動后無二次斷裂，修復肌腱的抗拉伸強度至關重要[2-4]。常用的多股縫合方法可以歸納為以下幾類：2 鏈修復：Kessler[5]和 Tsuge 縫合法[6]；4鏈修復：4鏈十字[7]和 4鏈 Kessler[5]縫合法（圖1，2）；6 鏈修復：唐氏[8]、Savage[9]和 Lim-Tsai 縫合法[10]；8鏈修復：8鏈Kessler縫合法[11]。目前使用最多的是4鏈和6鏈修復技術[12]。

雖然修復肌腱的抗拉伸強度與縫線的股數成正比[13-15]，6鏈修復的抗拉伸強度明顯大于4鏈修復，但因其操作復雜延長手術時間，在實際工作中并沒有被廣泛運用[16]。本研究對4鏈十字與4鏈Kessler縫合法修復指屈肌腱進行比較分析，評估兩者對術后肌腱功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2019年6月我科收治的指屈肌腱斷裂患者68例107指，其中男43例，女25例；年齡16～68歲，平均39.5歲。所有病例均為新鮮損傷，急診入院。將68例隨機分為對照組34例和觀察組34例，兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組基本資料比較（±s,n）

表1 兩組基本資料比較（±s,n）

組別 n 年齡（歲） 性別 受傷手指分布男 女 示指 中指 環指 小指對照組 34 31±17.1 21 13 21 17 8 5觀察組 34 28±15.6 22 12 22 21 6 7 P值 0.45 0.78 0.85

具有以下情況應排除在外：⑴手指屈肌腱Ⅴ區、Ⅵ、Ⅶ區損傷；⑵中途變更治療方案或退出治療；⑶并發重要血管、神經損傷；⑷并發同側手或前臂骨折；⑸嚴重皮膚缺損、擠壓傷；⑹合并有嚴重認知障礙；⑺失去隨訪。

1.2 手術方法

所有患者均在傷后4～8 h內進行手術，成人手術在局麻或臂叢神經阻滯麻醉下進行，兒童及焦慮躁動者選擇全身麻醉。所有手術均由同一人完成，縫合線為“強生”3/0或4/0無創線。縫合過程中均按照以下原則進行[17]：⑴術中避免過度損傷肌腱；⑵縫合線盡量靠近掌側；⑶最小化肌腱縫合間隙；⑷控制縫合端體積，避免過大；⑸盡量保留A2滑車，適當松解其余滑車，如影響手術可部分切斷A2滑車。

圖1 4鏈十字縫合法示意圖

圖2 4鏈Kessler縫合法示意圖

1.3 康復訓練

術后按照EAM康復指南行早期主動功能訓練[18-19]。前臂遠端到指尖的短石膏將腕關節固定于屈曲20°位，指間關節完全伸直，掌指關節屈曲80°位，以減輕修復后肌腱的張力，叮囑患者抬高患肢減輕水腫，術后肌腱水腫會增加肌腱卡壓的風險，如果腫脹明顯，則推遲到術后第5天進行康復訓練。

手術24 h后開始輕微的被動訓練，從手指被動屈曲開始，按照掌指關節-遠端指間關節-近端指間關節-復合屈曲的順序進行，隨后伸直至石膏約束位置。這些訓練完成后，逐步進行主動屈曲訓練，屈曲程度最初達到可以握住另一只手，以后每周減少1個手指寬度。在第1周結束時，患者需要完成被動屈曲、伸直手指各關節，近端指間關節主動屈曲30°；2周后去除縫線，對瘢痕處進行按摩；5周后根據情況去除石膏，如果出現肌腱卡壓6周后拆除石膏；此后加強訓練12周恢復手指正常功能。在康復訓練同時予以推拿、理療、靜脈輸入止疼消腫的對癥治療。術后2.5～6周內行早期的主動功能訓練時，避免完全主動屈曲，避免在開始主動屈指練習前進行完全被動伸展和屈曲手指[20]。

1.4 評估方法

術后第6周及第12周對患者總主動活動度（TAM）和功能獨立性評分（FIM）進行測定。TAM評定標準[21]：活動范圍正常為優；患側TAM＞健側的75%為良；患側TAM≥健側的50%為可；患側TAM＜健側的50%為差。FIM評分客觀反映了患者日常生活及活動能力，根據手功能的特點，選擇進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿褲子、自理能力共6項評定標準，最高分為42分，最低分為6分[22-23]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后TAM比較

術后6周：對照組TAM評分優22指，良18指，可11指，差0指，優良率為78%；觀察組 TAM評分優35指，良15指，可6指，差0指，優良率為89.3%，觀察組優良率明顯高于對照組（P=0.03）；術后12周對照組TAM評分優34指，良10指，可7指，差0指，優良率為86.3%；觀察組 TAM評分優45指，良6指，可5指，差0指，優良率為91.1%，觀察組與對照組優良率無顯著性差異（P=0.12，表2）。

表2 兩組術后TAM評分比較（指）

2.2 兩組術后FIM比較

術后6周：觀察組FIM評分為（28.9±5.3）分，對照組FIM評分為（24.1±4.7）分，兩組FIM評分比較，差異有統計學意義（P=0.0002）；術后12周觀察組FIM評分（26.5±4.1）分，對照組FIM評分為（34.3±5.2）分，兩組FIM評分比較，差異有統計學意義（P=0.03，表 3）。

表3 兩組術后FIM評分比較（±s）

表3 兩組術后FIM評分比較（±s）

組別 n 術后第6周 術后第12周觀察組 34 28.9±5.3 26.5±4.1對照組 34 24.1±4.7 34.3±5.2 t值 3.95 1.94 P值 0.0002 0.03

3 討論

傳統手指屈肌腱損傷修復術后為避免屈肌腱再次斷裂，通常使用石膏或夾板將腕關節固定于屈曲位，6周后去除固定裝置再進行功能康復訓練。長時間的固定易導致肌腱粘連，患者手指屈伸功能很難恢復到理想狀態。隨著近幾十年對肌腱損傷修復的研究，越來越多的人認為術后早期活動可以減少肌腱粘連的發生，增加肌腱愈合強度[16，24]，進而促進手指功能恢復。多股核心縫合，早期功能訓練已成為屈肌腱斷裂治療的共識。

Urbaniak等[25]描述了肌腱在主動運動過程中所受的力，并得出結論，有輕微阻力的主動屈曲可導致高達10 N的張力，在中等阻力下可增加至17 N，在用力握拳時，最多可產生70 N的張力。Savage[9]認為，指屈肌腱修復后承受的理想強度為73.5～95.0N。2鏈核心修復技術不是理想的，因為它們的抗拉伸強度要小得多；8鏈修復技術雖然抗拉伸強度大，但其使得修復區體積龐大，肌腱在腱鞘內活動容易卡壓。Barrie等[15]認為4鏈修復具有足夠的初始極限抗拉強度66～70 N，可承受早期主動運動產生的張力。

Zlem[26]和Barrie等[15]的動物實驗表明，修復肌腱的抗拉伸強度取決于核心縫線的數量、縫合的形狀和縫合線材料的類型，相對于4鏈Kessler縫合，4鏈十字縫合可提供更強大的抗拉伸強度，且抗2 mm、3 mm、4 mm間隙阻力明顯優于4鏈Kessler縫合，肌腱斷端間隙的形成被認為是肌腱粘連形成的主要因素[27]。目前尚無臨床研究，與4鏈縫合法在術后肌腱功能恢復方面進行比較。

本研究為回顧性研究，比較了使用4鏈十字與4鏈Kessler縫合法對術后指屈肌腱功能恢復的影響，采用TAM和FIM做為評定肌腱功能的指標。術后6周、12周隨訪結果顯示，觀察組的TAM和FIM評分明顯優于對照組。使用4鏈十字縫合更為牢固，患指功能可以恢復到更理想的水平。

我們的研究尚存在一些局限性，隨訪時間較短只進行到了術后12周，同時在隨訪的過程中我們發現吸煙患者的肌腱恢復情況明顯差于不吸煙的患者，分析可能與尼古丁收縮血管、影響肌腱血液循環有關。今后的研究可以進一步延長隨訪時間和控制吸煙群在觀察組和對照組的比例，進一步對比研究兩種縫合方式對術后功能恢復的影響。

綜上，手指屈肌腱損傷后，采用4鏈十字縫合優于4鏈Kessler縫合，患者手指功能可以恢復到更加理想的水平。