游離股前外側穿支皮瓣修復手及前臂大面積熱壓傷創面

汪翔，溫賢全，蕭志雄，李娟

（佛山市高明區人民醫院 手外科，廣東 佛山 528500）

股前外側區皮膚質地與手和前臂相近，其血管蒂解剖相對恒定，是目前四肢皮膚軟組織缺損修復重建的重要手段，且獲得了良好的臨床效果[1-2]。2016年1月-2019年12月，我們應用股前外側穿支皮瓣游離移植修復前臂及手部重度熱壓傷8例，取得滿意臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡18～45歲，平均36歲。致傷因素：均為高溫機器軋傷。受傷部位：左側3例，右側5例；前臂4例，手背2例，前臂合并手部2例。傷情：前臂掌側2例，Ⅲ度燒傷，創面面積：8.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×12.0 cm；前臂背側2例，Ⅱ～Ⅲ度燒傷，合并左示、中指伸肌腱部分壞死；手背2例，創面面積：8.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×11.0 cm；前臂合并手部2例，Ⅱ～Ⅲ度燒傷，合并有尺骨、橈骨骨折，手內肌損傷。其中2例傷口紅腫、滲出，合并細菌感染。手術時機：所有病例均采用早期切除焦痂，VSD覆蓋，負壓引流至創面肉芽生長良好、感染控制后Ⅱ期行骨折復位內固定術，肌腱修復后，游離移植股前外側皮瓣修復創面，皮瓣切取面積：9.0 cm×12.5 cm～10.0 cm×20.0 cm。術后 4 例供區直接縫合，4例供區行中厚皮片植皮術。

1.2 手術方法

急診手術：術前常規檢查，排除手術禁忌證；選取敏感抗生素抗感染治療；與患者詳細交代病情及手術方式，簽署知情同意書；切開焦痂減壓，并徹底清除創面污染及失活組織，創面予VSD覆蓋；術前常規應用手持式超聲多普勒探測或CTA檢查，明確股前外側穿支皮瓣位置、數目，以利于設計皮瓣。

Ⅱ期手術：先行創面擴創，徹底切除創面老化肉芽及失活組織，直至正常組織創緣。伴有骨折者，行骨折復位內固定術，有肌腱斷裂者，行肌腱修復。依據創面大小，設計布樣。⑴股前外側皮瓣的設計切取：根據受區創面大小和形狀設計股前外側皮瓣。自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，在連線中點以3.0cm大小半徑畫圓，在附近探測皮瓣穿支穿出點，若皮瓣面積較大，則沿連線向遠近端探測皮瓣穿支穿出點，選擇回聲較強或CTA顯示較為粗大的穿支作為皮瓣的血管蒂設計皮瓣。先切開皮瓣內側緣及闊筋膜，暴露股直肌與股外側肌肌間隙，顯露旋股外側動脈降支，逐個解剖穿支直至穿支入皮處。注意切勿損傷股神經肌支。確定穿支血管進入皮瓣后，切開皮瓣外側緣皮膚，在闊筋膜淺層分離皮瓣，僅攜帶穿支血管蒂1.0 cm周圍闊筋膜血管即可，保留闊筋膜可減輕供區損傷，利于直接閉合，預防肌疝發生。受區伴有肌腱缺損時，根據受區肌腱缺損長度，切取闊筋膜編成束狀橋接修復；伴有死腔的創面，亦可切取攜帶股直肌的肌瓣填塞死腔，利于創面的愈合及改善外形。手術時先沿皮瓣內側緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌間隙，鈍性分開股直肌與股外側肌，即可發現旋股外側動脈降支。對于受區主干動脈損傷者，亦可切取適當長度的旋股外側動脈降支血管，制成Flow-through皮瓣橋接修復，減少受區損傷，本組1例橈動脈缺損約4.0cm，術中移植股前外側Flow-through皮瓣橋接修復；⑵皮瓣血液循環、感覺的重建：將皮瓣的血管蒂與尺動脈、橈動脈及其伴行靜脈吻合，可行主干動脈端側吻合或制成血流橋接皮瓣，減輕供區損傷。皮瓣神經與受區皮神經行外膜縫合法修復。皮瓣下常規放置引流管，預防血腫卡壓血管蒂，引起血管危象。

1.3 術后處理

術后常規抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療；患肢石膏托制動，烤燈保暖；密切觀察皮瓣血液循環情況；無肌腱損傷者，術后1周行主被動功能康復訓練，伴有肌腱損傷者，術后3周拆除石膏托指導功能康復訓練。術后定期復查，指導功能康復訓練，觀察皮瓣外觀、質地、感覺、前臂和手功能及供區的恢復情況。

2 結果

圖1，2 術前掌、背側創面

圖3，4 VSD術后10 d掌、背側創面掌側

圖5 股前外側皮瓣設計

圖6 股前外側皮瓣切取

圖7,8 皮瓣修復后掌、背側

圖9 術后12個月

圖10 術后12個月X線片

本組8例皮瓣及植皮全部成活，1例皮瓣創面因前臂肌腱壞死，創緣滲出，經換藥后愈合。8例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月。皮瓣外形美觀，不臃腫，質地良好，與受區相似，兩點辨別覺12～20 mm，手功能恢復良好，基本恢復正常生活。

典型病例：患者 男，42歲。因右前臂及手高溫機器軋傷致疼痛、流血、活動功能障礙3 h入院。查體：右前臂及右手腫脹明顯，右前臂橈側及虎口處分別見長約4.0 cm皮膚挫裂口，創口內肌肉膨出，右前臂掌側可見10.0 cm×15.0 cm大小Ⅲ度燒傷創面，右前臂背側可見5.0 cm×8.0 cm、Ⅱ～Ⅲ度燒傷創面，右掌背可見多處擦傷痕跡，前臂遠端可捫及明顯骨擦感，橈動脈搏動減弱，遠端指體血運尚可，被動牽拉患者劇烈疼痛。入院DR提示：右橈骨遠端骨折。入院診斷：右前臂Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷、骨筋膜室綜合征、橈骨遠端骨折。入院后急診行右手、右前臂切開減壓，壞死組織清除，VSD治療。術后10 d患者肢體腫脹消退，創面干潔，肉芽組織生長良好后，游離左股前外側皮瓣修復右前臂掌側創面，前臂背側創面植皮術。術后12個月患者骨折愈合良好，返院行橈骨內固定物取出術，皮瓣外形美觀，質地良好，不臃腫，與受區相似，右手屈伸功能恢復良好（圖1-10）。

3 討論

3.1 手及前臂大面積熱壓傷創面修復方式的選擇

熱壓傷是一種特殊類型的損傷，既有機械性損傷，又有高溫燙傷或燒傷，由于手和前臂皮膚較薄，往往伴有深部組織損傷，修復有一定難度。由于此類損傷常伴有骨關節、肌腱的損傷，往往合并感染，手術時機及手術方式的選擇顯得尤為重要。

隨著顯微外科技術的發展，皮瓣修復成了伴有深部組織外露的熱壓傷創面修復的重要選擇[3-5]。1984年徐達傳[6]首先報道了股前外側皮瓣的解剖學特點，因該皮瓣具有血管蒂長、口徑粗、血管變異小、操作簡便、可切取面積大、部位隱蔽等優點，在國內得到了廣泛應用，被稱為“萬能皮瓣”。Koshima等[7]在1989年首次提出穿支皮瓣的概念，將皮瓣發展推向了新的高度，應用穿支皮瓣的修復更加精準化，達到了“缺多少，補多少”的效果。唐舉玉等[8]應用穿支皮瓣的微創技術和美學理念對骨皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣進行合理分割，使其能夠實現創面的立體修復，或對傳統的穿支皮瓣進行組合拼接 、顯微削薄等，以進一步提高臨床療效和減少皮瓣供區損害。手和前臂的熱壓傷損傷常合并多種組織的損傷，股前外側區血管解剖較為恒定，可利用同一血管蒂攜帶不同組織移植修復，大腿皮膚組織較為松弛，對寬度小于9.0 cm的皮瓣移植術后創面常可直接閉合，降低了供區的損傷，是修復手和前臂熱壓傷創面的一種較為理想方法。

3.2 游離股前外側穿支皮瓣修復手和前臂大面積熱壓傷創面的注意事項

手及前臂熱壓傷同時合并機械及熱力損傷，傷情往往較為復雜，修復時應注意以下事項：⑴傷口應充分切開焦痂減壓，徹底清除壞死組織，預防骨筋膜室綜合征的發生；⑵急診手術應用VSD治療，利于壞死組織引流，創面干潔，為Ⅱ期手術創造了手術條件[9]；⑶注意受傷肢體血液循環的判斷，若早期伴有肢體血運障礙，可Ⅰ期行血流橋接皮瓣移植修復；⑷術前采用便攜式多普勒或CTA對股前外側區穿支血管定位，明確穿支的類型，利于皮瓣的設計及切取；⑸酌情應用股前外側分葉穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣等特殊類型穿支皮瓣技術，減輕供區損傷。

3.3 游離股前外側穿支皮瓣修復手及前臂大面積熱壓傷創面的優缺點

優點：⑴皮瓣解剖相對恒定，血管蒂長；⑵皮瓣質地良好，與受區相似；⑶皮瓣穿支數量較多，可攜帶不同組織移植重建受區損傷組織；亦可設計成分葉皮瓣，實現供區直接閉合，減少供區損傷[10]；⑷皮瓣血供豐富，抗感染能力強。缺點：⑴對于肥胖患者，供區皮下脂肪較厚，需要Ⅰ期顯微削薄或Ⅱ期皮瓣整形；⑵部分穿支血管類型為肌皮穿支，需要較高的顯微外科技術解剖。