可埋頭空心加壓螺釘微創治療橈骨小頭骨折

劉健秋，陳學袖，郭文杰，吳偉熾，劉曉春

（1.廣州市番禺區第六人民醫院 創傷骨科，廣東 廣州 510317；2.廣東省第二人民醫院 創傷骨科，廣東 廣州 510317）

橈骨小頭是肘關節的重要構成部分，其近側凹陷部分與肱骨小頭組成了肱橈關節，尺側凹陷的關節面和尺骨構成了上尺橈關節，是維持肘關節穩定以及保證前臂正常旋轉活動的重要結構。橈骨小頭骨折占成人肘部骨折的1/3，是最常見的肘部骨折，且常常合并骨周圍韌帶及軟骨的損傷[1]，因其為關節內骨折，如果不能獲得良好的修復，往往會影響患者的關節功能及日常生活。目前針對MasonⅡ型以上的橈骨小頭骨折，首選手術治療已成為廣大創傷骨科醫生的共識，其手術方式目前主要有切開復位內固定（ORIF）、橈骨小頭切除術以及橈骨小頭置換術[2]。2015年1月-2019年6月，我科共收治12例橈骨小頭骨折患者，所有病例均行切開復位、可埋頭空心加壓螺釘內固定術，術后遠期隨訪取得了較為理想的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例；年齡12～56歲，平均37.8歲；右側7例，左側5例。本組骨折病例按照Mason分型[3]：MasonⅡ型骨折8例，MasonⅢ型骨折4例；開放性骨折2例，閉合性骨折10例，其中合并有全身其他部位骨折2例。本組所有病例均攝有標準肘關節正側位X線片及肘關節CT+三維重建。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉后，患者取仰臥位，肩關節外展、肘關節屈曲旋前。取肘關節后外側入路，自肱骨外上髁，沿指伸肌群后緣向遠端延長至尺骨上端外緣，經肘后肌與尺側腕伸肌之間鈍性分離，確認肘關節外側副韌帶和環狀韌帶損傷情況，做一長約3 cm小切口切開環狀韌帶和關節囊，完整顯露骨折端，徹底清除肘關節關節腔內的血腫以及微小的骨折塊，進一步明確骨折情況，暴露橈骨小頭頸部與肱骨外髁。復位橈骨小頭骨折后用克氏針臨時固定，C臂機透視下證實骨折對位對線良好后用可埋頭空心加壓螺釘固定，螺釘可不置于安全區，但不能穿過對側皮質，螺釘頭埋入軟骨下。對周圍劈裂和中間塌陷的骨折，先撬撥整復塌陷骨折片后將肱骨外上髁處松質骨植入缺損部位，復位劈裂的骨折片后用可埋頭空心加壓螺釘固定。

1.3 術后處理

術后患肢予石膏托外固定，所有病例術后均予預防性使用抗生素24 h，無感染出現的開放性骨折使用抗生素不超過48 h，術后常規予止痛、消腫、改善循環等對癥治療。術后第2天即可幫助患者進行肩關節、腕關節的功能鍛練；術后第3天選擇性去除石膏托外固定，肘關節行漸進性被動為主、主動為輔的屈伸運動及前臂旋轉功能鍛煉。術后2周完全去除外固定，行主動為主的功能鍛煉。術后4周逐漸行對抗阻力練習。定期門診隨訪，隨訪時記錄以下指標：前臂的旋前、旋后活動度，肘關節屈伸活動度，以及雙手握力，采用Broberg-Morrey肘關節評分進行評價[4]，并定期行X線檢查了解有無骨折延遲愈合、骨折端再次移位、內固定裝置失效、異位骨化以及骨折不愈合等情況。

2 結果

12例均獲得全程定期隨訪，隨訪時間6～24個月，平均16個月。術后手術切口均Ⅰ期愈合。12例骨折均愈合，骨折愈合時間8～12周，平均11周。本組無一例出現內固定失敗，未出現積液、竇道形成等感染并發癥。肘關節屈伸活動度為100°～145°，平均122.8°；前臂旋轉活動度為125°～180°，平均152.6°。骨折愈合后患者肘關節功能按肘關節Broberg-Morrey評分為：優7例，良3例，可2例，優良率為83.3%。1例術后出現肘關節前側異位骨化，未影響肘關節活動度，未見骨溶解情況，術中及術后無神經損傷，未出現橈骨小頭壞死以及骨折不愈合情況。

典型病例：患者 男，27歲。因外傷致右肘關節疼痛、腫脹、活動障礙1 d入院。入院診斷：右橈骨小頭骨折MasonⅢ型，入院第2天予行切開復位、可埋頭空心加壓螺釘內固定術。術中復位良好，固定穩妥，術后切口Ⅰ期愈合。術后隨訪12個月，9周骨折愈合，12個月右肘關節Broberg-Morrey評分90分（圖 1-4）。

圖1 術前右肘關節三維重建

圖2 術中以克氏針臨時固定橈骨小頭游離骨塊

圖3，4 術后X線正、側位片

3 討論

3.1 橈骨小頭的解剖學特點

作為肘關節的主要構成結構，橈骨小頭既是肱橈關節同時也是上尺橈關節的重要組成部分。橈骨小頭近端為圓凹，四周以及表面均覆蓋有一層軟骨，并且纏繞著環狀韌帶。環狀韌帶附著在尺骨橈側切跡前后緣，既可阻擋橈骨小頭的脫位，又可提升肘關節的穩定性。有學者的研究表明，當肘關節處于伸直旋前狀態時，橈骨小頭上承受的應力最大，而且橈骨小頭負擔了肘關節30%的外翻應力[5]。結合橈骨小頭的解剖及生物力學特點，針對橈骨小頭骨折，目前治療的目的首要為恢復橈骨小頭的解剖完整性，保證前臂的正常旋轉功能以及肘關節的穩定性。

3.2 橈骨小頭骨折的治療選擇

目前針對MasonⅠ型橈骨小頭骨折采用保守治療異議較少，石膏外固定6周通常可獲得滿意的療效，但需早期行科學的功能鍛煉，避免肘關節僵硬，增加肘關節活動度[6]。對于較粉碎的MasonⅢ型以上骨折，因其難以達到穩定固定，常需采用橈骨小頭切除或置換術。橈骨小頭切除后雖早期效果尚滿意，但因橈骨長度短縮，肘關節不穩，繼發并發癥較多，預后較差，如關節不穩定、橈骨近端移位、肘外翻、骨性關節炎等，目前已不主張[7]。針對此類情況，采用橈骨小頭置換術可恢復肘關節的生物動力學構造，維持肘關節穩定性，預后相對橈骨小頭切除術明顯提升[8]。MasonⅡ型及相對簡單的Ⅲ型骨折通常需采取ORIF以達到穩定的固定，但其內固定方式目前選擇較多，主要有克氏針、可埋頭空心加壓螺釘、可吸收螺釘以及微型鋼板[9]，克氏針針體光滑易松動，且術后固定時間較長不利于及早開展康復鍛煉；可吸收螺釘強度較低且價格昂貴；微型鋼板體積較大，術中暴露范圍廣泛，手術創傷大，需置入“安全區”以避免前臂旋轉時內固定物撞擊尺骨關節面引起關節的劇烈疼痛及活動受限[10-11]；可埋頭空心加壓螺釘價格低廉，強度合適，且因其埋頭設計，在置入時不需考慮“安全區”的限制，用于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折優勢明顯。本組12例橈骨小頭骨折，均采用切開復位、可埋頭空心加壓螺釘內微創固定，遠期隨訪所有病例均取得了理想的臨床效果。

3.3 本術式的優點

可埋頭空心加壓螺釘治療橈骨小頭骨折具有切口小、損傷小的特點，具有以下優點：⑴在C臂機直視下可以確定骨折復位情況，可經過切口確定內固定裝置的穩定性，二者結合可取得理想的固定效果；⑵術區切口瘢痕小，符合患者的審美要求及現代生物-心理-社會醫學模式；⑶內固定穩定，有利于早期功能鍛煉，減少并發癥；⑷螺釘可埋入軟骨面以下，不影響橈骨小頭的旋轉活動；⑸內固定物可以長期留置體內，無需取出。

3.4 本術式的注意事項

盡管如此，可埋頭空心加壓螺釘應用于橈骨小頭骨折內固定需注意以下事項：⑴本術式只適合MasonⅡ、Ⅲ型的橈骨小頭骨折，嚴重粉碎性骨折小切口復位困難，很難滿意復位，并不適用此種術式；⑵如果橈骨小頭骨折伴有周圍韌帶的損傷，術中必須修復，必要時可擴大手術切口以便于更好修復；⑶整個手術過程中需注意隨時將術側前臂保持于旋前位置，需絕對避免損傷橈神經深支。

綜上所述，筆者認為采用可埋頭空心加壓螺釘微創治療橈骨小頭骨折，具有創傷小、安全性高、并發癥少等優點，是微創理念、生物力學原理、內固定技術的有機結合，值得臨床推廣。