游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復小腿及足踝部軟組織缺損15例

劉霞，王永勝，李軍，邱健釗

（廣州市番禺區中心醫院 創傷骨科，廣東 廣州 511400）

隨著交通運輸以及工業的快速發展，高能量事故致小腿及足踝部損傷臨床較為常見[1-3]。2015年10月-2019年9月，我們采用游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣移植修復小腿及足踝部軟組織缺損15例，并對其臨床療效進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，其中男14例，女1例；年齡16～52歲，平均35.3歲；致傷原因：交通傷11例，工業傷3例，熱壓傷1例。其中6例為開放性脛腓骨中下段骨折和（/或）踝關節脫位；6例為開放性多發足骨骨折和（/或）脫位，急診清創去除壞死皮膚軟組織，骨折處行外支架結合克氏針固定，創面處行負壓封閉吸引治療；1例為足踝部皮膚套脫傷，行原位回植后部分皮膚軟組織壞死；1例為開放性骨折延遲愈合，改外支架固定為植骨結合鋼板內固定后局部皮膚壞死，鋼板外露；1例為熱金屬壓傷外踝，致皮膚軟組織壞死，踝關節開放外露。軟組織缺損均位于小腿中下2/3段和足踝部，創面面積：7 cm×11 cm～18 cm×32 cm，均采用游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣移植修復，12例為皮瓣完全修復；3例巨大創面為皮瓣結合游離植皮修復，皮瓣面積8cm×12cm～10cm×25cm。

1.2 手術方法

術前準備：所有患者均行創面清創加負壓封閉吸引治療，生理鹽水持續沖洗l～2次，及對癥支持治療，待全身病情相對平穩，創面清潔再行皮瓣修復。術前均行彩超多普勒確定旋股外側動脈降支各穿支的穿出點位置并標記。對合并主要動脈損傷患者，行下肢動脈造影或CTA檢查明確肢體血供情況。

皮瓣設計和切取：全麻再次清創，并探查準備好受區動靜脈。根據創面大小、形狀設制布樣，注意在擬血管吻合處設計三角皮瓣嵌插，減少血管蒂受壓風險。以髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸線、其中點為中心設計皮瓣，皮瓣較創面放大1 cm左右。先切開皮瓣的外側緣，在闊筋膜淺層分離。血管穿支進入筋膜處要注意保護，避免損傷。確認穿支準確后于穿支旁約5 mm處切開闊筋膜，在顯微鏡下沿穿支血管逆行解剖。在股直肌與股外側肌之間分開，暴露旋股外側動脈降支，并將其與皮穿支會合。確定會合后切開皮瓣四周，向近端逆行解剖，根據受區所需血管蒂長度分離旋股外側動脈降支，注意分離并保護股前外側皮神經。對于足跟部等負重區創面，可一并攜帶股前外側皮神經以備神經重建。確定皮瓣緣滲血良好后，在顯微鏡下觀察并保護穿支血管走行，適當修剪皮瓣四周筋膜及脂肪組織，對皮瓣進行顯微修薄，減少臃腫，增加美觀。觀察皮瓣血供良好后切斷血管蒂，血管蒂近斷端注意有效縫扎。

血管吻合和皮瓣移植：將皮瓣移至受區，與受區創緣縫合數針臨時固定，再對皮瓣血管蒂動靜脈與已選擇好的受區動脈及伴行靜脈進行吻合。本組中5例選擇脛前動靜脈為受區血管，6例選擇脛后動靜脈為受區血管，4例選擇足背動靜脈為受區血管。吻合方式：10例動脈吻合采用端-端吻合，3例動脈吻合采用端-側吻合，2例合并兩條主要血管損傷，在皮瓣切取時保留穿支動脈上一級動脈足夠長的兩側斷端，分別與受區動脈的遠斷端按照Flow-through原則進行動脈吻合，靜脈吻合方式均采用端-端吻合。3例足跟部創面，皮瓣攜帶股前外側皮神經與足跟內側神經進行接合。血管與神經接合結束后，再縫合皮瓣與創緣，皮瓣下置硅膠半管引流，敷料松弛包扎，皮瓣處敷料開窗，便于術后觀察血運。針對足跟處創面行皮瓣移植病例，術中同時行下肢外支架固定，便于術后患肢懸吊，避免皮瓣受壓。

供區處理：較小面積的皮瓣供區可直接縫合，較大面積的皮瓣供區部分縫合后，剩余創面取同側或對側大腿植皮修復，打包固定。

術后處理：患者術后臥床1周，患肢適當抬高，常規予以“三抗”治療，并補充血容量及白蛋白。皮瓣處可見光持續照射，根據皮瓣比色卡定期觀察皮瓣血運。發現血管危象及時處理，必要時手術探查。

隨訪：術后均門診隨訪6～24個月，隨訪內容包括皮瓣外觀、色澤、肢體血運、局部感覺等，根據患肢狀況及時調整外固定支架或改鋼板內固定，并指導患者進行功能康復訓練。

2 結果

14例皮瓣成活良好，1例皮瓣遠端壞死，經門診換藥完全愈合。15例均隨訪，隨訪時間6～24個月。14例皮瓣外形良好，厚薄適中，質地柔軟，患肢外觀、功能恢復滿意；3例接合神經病例部分淺感覺恢復；1例出現慢性骨髓炎，后期行病灶骨截除及骨搬移修復骨缺損，效果良好。

典型病例：患者1男，16歲，因車禍傷致右脛腓骨下段開放性骨折、右小腿下段皮膚軟組織撕脫傷入院。入院后急診行清創加VSD治療，骨折處行外支架固定，傷后15 d行旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復右小腿下段軟組織缺損，皮瓣面積為8 cm×12 cm。術中再次擴創，皮瓣顯微修薄，選擇脛前動脈及兩條伴行靜脈為受區血管，供區Ⅰ期縫合。術后皮瓣成活，未發生血管危象，創面及供區創面均愈合良好。術后12個月隨訪，皮瓣顏色質地良好（圖1-4）。

圖1 皮瓣移植術前創面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖4 術后12個月外觀

患者2男，25歲，因機器軋傷致右脛腓骨下段開放性骨折、右小腿大片皮膚軟組織撕脫傷入院。入院后急診行清創，撕脫皮膚部分回植加VSD治療，骨折處腓骨行克氏針固定，脛骨行外支架結合克氏針固定，術后回植皮膚大部分壞死，多次手術清創，并以隱神經皮瓣修復小腿近端骨外露創面，殘余右小腿中下段大段骨外露創面，于傷后16 d行旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復。皮瓣面積為11 cm×20 cm，行Flow-through吻合脛前動脈與旋股外側動脈降支主干，同時吻合兩條伴行靜脈。術后皮瓣部分壞死，經換藥后愈合。術后6個月，因骨髓炎再次行骨病灶截除及骨搬移，16個月后搬移完成，骨折端愈合（圖 5-8）。

圖5 術前創面

圖6 皮瓣修復

圖7 術后6個月骨髓炎術中截骨

圖8 術后16個月隨訪

3 討論

3.1 小腿及足踝部損傷特點

臨床上，小腿及足踝部高能量損傷較為常見，多由交通事故、工業事故等造成。這類創傷多引起受力部位骨折及軟組織撕脫性缺損，尤其是脛前、內外踝、足背等處，因軟組織少，高能量損傷極易引起皮膚撕脫、缺損、壞死，導致骨關節、肌腱外露等，需要皮瓣移植修復。臨床既往多遵循“能就近、不遠離”原則，多采用鄰近皮瓣修復。如采用逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟、脛前創面，采用脛前、脛后及腓動脈穿支皮瓣修復內外踝及足背創面等。但這類皮瓣因旋轉幅度較大，易發生血管蒂部受壓，導致皮瓣遠端供血不足或者回流障礙引起壞死。其次，根據既往臨床總結，這類皮瓣僅寬度小于5 cm者能直接縫合供區，面積較大的皮瓣供區均需再次植皮修復，外觀欠佳，同時瘢痕粘連亦影響功能。本組病例均采用游離旋股外側動脈降支穿支皮瓣進行移植修復，該皮瓣設計相對靈活，術后皮瓣不臃腫，質地良好，外觀富有美感，供區愈合后瘢痕較隱蔽，只需順行吻合l組血管，避免了蒂部旋轉受壓的風險，且管徑較粗，便于吻合，能有效節省手術時間，降低手術風險，提高受區創面修復質量，減少供區創傷。

3.2 旋股外側動脈降支穿支皮瓣解剖學基礎

1984年徐達傳等[4]首先報道股前外側部皮瓣，其血管蒂為旋股外側動脈降支，走行于股外側肌和股直肌肌間隙中，在其下降途中發出2～5條肌間隙穿支或肌皮支，營養大腿前外側皮膚。該皮瓣攜帶闊筋膜，具有血管蒂長、可切取面積大、供區隱蔽等優點，在臨床可廣泛使用。Koshima等進一步探討股前外側穿支皮瓣的臨床應用，提出“穿支技術”，即不切取闊筋膜和肌肉，不損傷股外側皮神經，供區可直接縫合，進一步改善受區外形，減少了供區的損害。2001年提出“一級源動脈+穿支皮瓣”的命名法，對傳統的股前外側穿支皮瓣建議命名為“旋股外側動脈降支穿支皮瓣”[5]。而對于皮瓣穿支血管的研究，Kim等[6]通過對100例患者139側下肢CTA的觀測，發現單側股部股前外側平均有2.28個皮瓣穿支，江奕恒等[7]通過血管三維重建可視化發現，旋股外側動脈降支有2～4條較為粗大的皮穿支進入皮膚，營養股前外側區皮膚，為該皮瓣的進一步細化提供了解剖學基礎。本組病例在術前運用多普勒彩超定位時，均能在髂髕線及其附近探測到2～3個穿支點。為提高手術成功率，均選取髂髕線中點附近第一穿支為血管蒂，未發生供血不足。

3.3 旋股外側動脈降支穿支皮瓣的優點和缺點

該皮瓣的優點：⑴術中術者操作時體位方便，術區易于顯露。本組病例均選擇同側肢體為供區，只需要在同一肢體切取皮瓣。術中僅需吻合1組血管，有效縮短手術時間，提高手術療效，降低治療費用；⑵實現了旋股外側動脈降支穿支皮瓣與肌瓣的自由組合，形成嵌合穿支皮瓣[8]，對于合并死腔的創面，可利用肌瓣填塞死腔，皮瓣覆蓋創面。本組病例中3例皮瓣攜帶肌瓣，修復創面同時，對足背及跟后死腔采用帶血管蒂的肌瓣實現有效填塞；⑶利用穿支技術，可保留闊筋膜，減輕供區縫合張力，減少肌疝和皮膚粘連風險，部分供瓣區可Ⅰ期直接閉合，對供區功能無影響。本組病例中2例皮瓣寬度為8 cm的供區可直接縫合，僅留線性瘢痕。

缺點：⑴該皮瓣皮穿支的源血管、數目、穿出位置及粗細有一定變異性[9-10]，需要術前采用彩超多普勒和CTA檢查進行綜合評估[11]，近年亦有學者提出運用數字化技術，即采用數字減影血管造影(DSA)結合CT血管造影技術(CTA)獲取單側下肢的二維斷層圖像數據，應用軟件對旋股外側動脈降支及其分支進行三維可視化重建，系統評估其血管解剖、管徑及走行，并在此基礎進行了虛擬模擬設計用于指導術中穿支皮瓣的切取[12-13]；⑵部分肌支穿肌距離長，走形迂曲，解剖難度較大，耗費時間較長，甚至需破壞部分股外側肌的連續性；⑶該皮瓣無法攜帶骨瓣，對于骨缺損不能進行重建。對于有骨缺損的病例，需選擇其他供區[14]，或待皮瓣完全成活、創面愈合良好2～3個月后再進行骨移植修復。

3.4 本術式的注意事項

⑴創面需徹底清創，去除失活、壞死組織，對于骨外露創面，活性欠佳的骨皮質需一并鑿除；⑵設計布樣時注意在擬血管吻合處設計三角皮瓣嵌插，避免血管蒂張力過大受壓。因外側闊筋膜較為致密，切取時宜先切開外側皮瓣緣，易于顯露穿支點，同時便于術者操作。待確認有效穿支后再切開其余皮瓣緣，顯露、分離源血管；⑶因術前難以確定穿支血管長度及具體走行，在切取皮瓣時，需結合創面情況，盡量在大腿中下段設計皮瓣，避免血管蒂過短、牽拉張力過大、痙攣等；⑷在皮瓣切取過程中，應充分徹底止血，防止供、受區創面內血腫形成，對于較為粗大的分支，絲線有效結扎更為可靠。本組病例有1例出現術后供區持續滲血，加壓包扎無效，術后3 d于床旁局麻下拆除部分縫線并探查，于皮下發現1處出血點，無明顯血腫形成，予以出血點結扎再次縫合后未再出現持續滲血情況；⑸穿支的肌內解剖直接影響穿支皮瓣移植的成敗，可應用顯微器械在顯微鏡下仔細解剖，減少血管損傷風險。遇見細小皮穿支時，可攜帶部分肌袖，防止解剖失敗；⑹因股外側降支穿支血供具有多樣性，術前多普勒超聲探測儀探測定位有助于提高手術的安全性，但術中仍需備好補救方案，在穿支過于細小或血管解剖損傷時，可設計成其他術式，如肌瓣-皮瓣嵌合移植等[15]。設計偏大腿近端的皮瓣，其源血管可能為旋股外側動脈橫支或升支，因此，逆行切取皮瓣，根據穿支尋找源血管是一種更為可靠的方式；⑺設計足跟處等需負重、耐磨部位皮瓣時，可同時切取股前外側皮神經以備接合，重建受區感覺[16]，本組病例中3例足跟部創面在皮瓣修復創面同時接合股前外側皮神經與跟內側神經，術后6個月隨訪，足跟部恢復部分感覺。

3.5 本組病例存在的不足

本組僅2例皮瓣寬度為8 cm的供區能直接縫合供區，其余均遺留一定創面需在同側或對側大腿取皮移植修復，亦算是第二供區損害。隨著穿支技術的逐漸發展，其核心不僅是微創，更是具有美學的要求，其臨床應用需遵循“最大得失比”原則，即以最小的供區損害獲得最佳的受區外形和功能。近年隨著顯微技術的提升，越來越多的目光關注于減少供區損害，包括合理選擇供瓣區、擴充皮瓣資源、優化皮瓣設計、改進皮瓣切取技術和供區創面閉合技術以及術后瘢痕處理等方面[17]。目前我們能夠掌握這一術式進行創面修復，同時熟練運用顯微修薄技術，從層次上改善皮瓣臃腫外觀，增加美感，但針對超長、超寬創面和巨大創面，我們仍有非常大的提升空間。本組病例中最大創面面積為18cm×32 cm，但出于對單個穿支供血范圍的考慮，僅切取10 cm×25 cm皮瓣覆蓋骨與肌腱外露創面，其余肉芽創面采取游離植皮修復，雖能達到修復創面的效果，但植皮區的打包固定也會增加皮瓣緣受壓壞死風險，因此如何更加充分運用輔助技術評估旋股外側動脈降支及其分支的走向，設計分葉皮瓣或組合皮瓣，“化寬度為長度”，更加安全美觀地修復創面，并能實現供區的直接閉合，增加供區美感，仍是臨床工作的努力方向。